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Chirurgie du foie ( hepatectomies)

Publié dans Cancérologie digestive et gynécologique

I. Principes d’une hépatectomie

Son principe consiste à effectuer l'exérèse complète de toutes les lésions tumorales en laissant au moins 30% de parenchyme hépatique non tumoral bien vascularisé. La préservation d'une proportion suffisante de foie non tumoral est une condition nécessaire pour éviter une insuffisance hépatique post-opératoire. La résection hépatique n'est en outre justifiée que si elle est complète.

La seule exception à ce principe est l'hépatectomie en 2 temps dont le principe consiste, dans les tumeurs multiples non résécables en un seul temps, à réséquer une partie des tumeurs par un premier temps d'hépatectomie, d'attendre la régénération du foie restant et de compléter la résection tumorale dans un deuxième temps.

Dans tous les cas, l'exérèse de la tumeur doit idéalement comporter une marge de sécurité d'environ 1 cm de tissu non tumoral afin de limiter au maximum le risque de récidive locale.

Avant de réaliser une hépatectomie, surtout pour tumeur ,le chirurgien a besoin de certains examens.
Biologiquement il vous demandera une numération formule sanguine, un dosage des enzymes hépatiques, de la bilirubine et un taux de Prothrombine pour explorer votre coagulation. En cas de tumeur maligne il demandera également un dosage de l’alphafoetoproteine, de l’ACE et du CA 19-9.Les examens radiologiques demandés sont un scanner thoracoabdominal souvent associé à une IRM.Enfin une consultation avec votre anesthésiste est indispensable.


II. Conduite générale des hépatectomies

L’hépatectomie se déroule toujours sous anesthésie générale. le patient est  allongé sur la table d’opération avec un léger roulis vers la gauche, le bras gauche  à 90° par rapport au corps et le bras droit le long du corps. Une sonde urinaire est mise en place pour surveiller votre diurèse. Une perfusion est placée dans une grosse veine du cou appelé veine jugulaire.

L’incision est une sous costale droite éventuellement élargie à gauche. Le tracé de l’incision suit le rebord des cotes. Il est possible de faire des hépatectomies sous cœlioscopie à condition qu’elle soit facile pour ne pas faire courir de risques au patient (lobectomie gauche ou tumorectomie)

Une fois la cavité abdominale ouverte il faut commencer par faire une échographie du foie en peropératoire afin de déceler une tumeur méconnue par les examens préopératoires.

Le foie est ensuite libéré de toutes ses attaches ligamentaires afin de le mobiliser. Le foie est un organe très vascularisé et sa texture est très fragile. Lorsque l’on coupe le foie il saigne beaucoup. Les hémorragies sont les complications les plus fréquentes et les plus grave des hépatectomies. Pour diminuer le saignement il faut appliquer un clamp sur le pédicule hépatique pour écraser la veine porte et l’artère hépatique et stopper le flux sanguin arrivant au foie. Le foie peut être clampé pendant 1 heure sans entraîner de dommage.

Le tracé de section suit des scissures anatomiques afin de réaliser une hépatectomie réglée. Il existe plusieurs types d’appareil permettant de sectionner le foie mais les canaux biliaires et les vaisseaux doivent être liés de manière sélective.

Après le déclampage il faut souvent faire des hémostases complémentaires sur la tranche de section qui doit être complètement sèche enfin d’intervention. Une radiographie des voies biliaires est faite en fin d’intervention afin de s’assurer de l’intégrité de l’arbre biliaire du foie restant. Un drain peut être également mis en place contre la tranche de section mais cela n’est pas systématique.
La paroi est refermée plan par plan et le malade conduit endormi en salle de réveil.


III. Suites opératoires après hépatectomie

Le malade est dirigé vers l’unité de soins intensifs ou il passera 48 h en moyenne.

S’il n’a pas été réveillé en salle de réveil il le sera progressivement en soins intensifs. Il est porteur d’une perfusion, d’une sonde urinaire mais la sonde gastrique est retirée dés le réveil. La tension artérielle, le pouls et d’autres paramètres cardiovasculaires sont surveillés en permanence par des appareils électroniques qui retransmettent les résultats sur un écran.

Les 2 principales complications pouvant survenir durant le séjour en soins intensifs sont :

  • l’hémorragie qui si elle est importante nécessitera une transfusion et/ou une ré intervention
  • L’insuffisance hépatique liée au volume de foie enlevé et à l’état du foie avant l’intervention (existence d’une cirrhose). Cette insuffisance hépatique est généralement transitoire et peu grave sauf si elle persiste au-delà du cinquième jour. Si ces risques sont écartés le patient est transféré dans l’unité d’hospitalisation traditionnelle où il restera 8 à 10 jours. Le patient se réalimentera dés la reprise du transit intestinal, la sonde urinaire sera rapidement retirée, le drain abdominal à partir du 4ème jour s’il ne donne plus rien. La surveillance sera clinique (température, tension artérielle, examen de la cicatrice) et biologique (facteurs de coagulation, enzymes hépatiques, globules blancs et rouges).

Deux complications spécifiques peuvent survenir durant cette période :

  • La fistule biliaire : de la bile s’écoule par le drain (liquide de couleur jaune). Si le débit est peu important cette fistule se tarira spontanément. En cas de débit élevé elle signe une plaie d’un gros canal biliaire. Il n’est pas nécessaire de réopérer le patient. Ces fistules se traitent par voie endoscopique en glissant dans le canal biliaire principal une prothèse en plastique qui sera retiré une fois la fistule asséchée.
  • la collection sur la tranche de section : il peut s’agir d’un hématome ou d’une collection bilieuse (on parle de biliome) surinfecté. Cliniquement le patient est fébrile, parfois gêné pour respirer. Le taux de globules blancs dans le sang est élevé et le bilan biologique hépatique est perturbé. Le scanner permet de faire le diagnostic et de traiter cet abcès en le drainant par voie percutanée sous anesthésie locale.

Résultats des hépatectomies:
Dans les centres experts la mortalité postopératoire est surtout le fait des hépatectomies majeures. Elle est inférieure à 3%. Pour les hépatectomies mineures la mortalité est presque nulle (inférieure à 0.5%). A Saint-Antoine 120 patients ont eu une hépatectomie majeure durant l’année 2009 ; 2 patients sont décédés. Ils avaient tous un foie pathologique avec une insuffisance hépatique préopératoire.

Le taux de complications (morbidité) varie entre 20 et 10%. Les complications graves (nécessitent une ré intervention) ne concernent que 5% des patients.

IV. Type d’hépatectomie

Cette configuration en 8 segments définit les hépatectomies anatomiques ou réglées par opposition aux hépatectomies atypiques (le plus souvent des tumorectomies).

 

Les hépatectomies réglées :

 

 

Une hépatectomie droite consiste à enlever les segments V,VI,VII, et VIII

 

 Une hépatectomie droite élargie ou lobectomie droite consiste à enlever les segments IV,V,VI,VII et VIII

 Une hépatectomie gauche élargie consiste à enlever les segments II,III ,IV,V et VIII


Une lobectomie gauche consiste à enlever les segments II et III

 




Une segmentectomie hépatique consiste à enlever un seul segment du foie, une bi-segmentectomie hépatique consiste à enlever deux segments du foie


Les hépatectomies non anatomiques :

Une résection non anatomique consiste à enlever un bout du foie à la demande sans tenir compte des repères anatomiques de la segmentation hépatique

 

 

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Le cancer du pancreas

Publié dans Cancérologie digestive et gynécologique

I. Qu’est-ce qu’un cancer du pancréas ?

Le pancréas est une glande située profondément dans l’abdomen derrière l’estomac. Il joue un rôle dans la digestion (production du suc pancréatique) et dans la production d’hormones, comme l’insuline.

Un cancer du pancréas, ou adénocarcinome canalaire, est une maladie des cellules constituant les canaux qui transportent le suc pancréatique. Il se développe à partir d’une cellule initialement normale qui se transforme et se multiplie de façon anarchique pour former une masse, appelée tumeur maligne.

Des cellules cancéreuses peuvent s’en détacher et migrer vers d’autres tissus ou organes où elles forment de nouvelles tumeurs appelées métastases.. Beaucoup surviennent sans explication connue. On estime à plus de 10 000 le nombre de nouveaux cas en France en 2010. Ce cancer est un peu plus fréquent chez l’homme que chez la femme. Il survient le plus souvent entre 70 et 80 ans.

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C’est un cancer qui survient le plus souvent après 50 ans. Sa survenue est favorisée par le tabac, des lésions préexistantes du pancréas (pancréatite chronique, lésions pré cancéreuses), une consommation élevée d’alcool, la présence d’une obésité, d’un diabète et rarement par une susceptibilité génétique familiale.
Ses symptômes varient suivant la localisation de la tumeur au sein du pancréas.
Une tumeur de la tête du pancréas provoque rapidement une compression de la voie biliaire principale qui est responsable d’un jaunisse (ictère) par reflux des constituants de la bile dans le sang et les urines (qui sont alors foncées) alors que la bile ne parvient plus dans le tube digestif expliquant la décoloration des selles associée.


Une tumeur du corps ou de la queue du pancréas n’entraine pas d’ictère et se révèle souvent plus tardivement par des douleurs ou une altération de l’état général.

 

II. Comment est fait le diagnostic ?

Les symptômes du cancer du pancréas sont toujours atypiques et se manifestent les plus fréquemment par :

  • une perte de poids et d’appétit,
  • une douleur dorsale aiguë,
  • une urine foncée,
  • des selles décolorées,
  • des phlébites superficielles ou thromboses,
  • un état dépressif,
  • la jaunisse ou ictère lorsqu’il y a compression des voies biliaires.

Le bilan s’appuie principalement sur un examen clinique, une échographie abdominale et un scanner thoraco-abdomino-pelvien. Il est complété dans certains cas par une échoendoscopie (échographie couplée à une endoscopie réalisée sous anesthésie générale) ou une IRM du foie. Il n’existe pas de marqueur tumoral (dosage sanguin) permettant de contribuer au diagnostic . Selon les besoins, d’autres examens peuvent être prescrits. Le diagnostic de l’adénocarcinome céphalique repose sur un faisceau d’arguments cliniques, morphologiques et biologiques ; lorsque ces arguments convergent, la preuve histologique avant la résection pancréatique n’est pas exigée [1-4] et la preuve du cancer souvent apportée par l’examen au microscope par le médecin anatomopathologiste de la portion de pancréas retirée par le chirurgien. La biopsie (prélèvement d’un petit fragment de la tumeur pour affirmer par examen au microscope le diagnostic de cancer du pancréas) par voie échoendoscopique est utile en cas de doute diagnostique car elle peut permettre d’éviter une laparotomie et a fortiori une résection, inutiles comme par exemple dans les pancréatites « auto-immunes » ou chroniques [4]. La biopsie est en revanche indispensable si une chimiothérapie ou une radiothérapie est décidée chez un patient dont la tumeur n’est pas opérable.

En pratique, les contre-indications formelles à un geste d’exérèse à visée curative admises par tous sont :

  • la présence d’une carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques ;
  • l’envahissement d’une ou plusieurs adénopathies lombo-aortiques ;
  • un envahissement du tronc coeliaque, de l’artère hépatique ou de l’artère mésentérique supérieure ;
  • une thrombose de l’axe veineux mésentérico-portal associée à un cavernome portal. En revanche, lorsque l’axe veineux est perméable, l’envahissement veineux n’est qu’une contre-indication relative à une exérèse « d’emblée », sous réserve de critères précis permettant d’espérer une résection curative de type R0 [1-4].


III. À quoi servent ces examens ?

Ces examens permettent de vous proposer un traitement adapté à votre situation, selon l’extension de la maladie cancéreuse (son stade), la possibilité ou non d’enlever la tumeur par une intervention chirurgicale, votre état de santé général et les éventuelles contre-indications aux traitements.


IV. Comment est fait le choix de vos traitements ?

Des médecins de spécialités différentes se réunissent lors d’une réunion appelée réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Compte tenu de votre situation et en s’appuyant sur des référentiels de bonne pratique, ils élaborent une proposition de traitement. Celle-ci vous est ensuite expliquée, au cours d’une consultation du dispositif d’annonce, par le médecin qui vous prend en charge pour le cancer. Elle tient compte de votre avis et doit faire l’objet de votre accord. Un programme personnalisé de soins (PPS) vous est alors remis et est envoyé à votre médecin traitant. Il peut également vous être proposé de participer à un essai clinique.


V. Quels sont les professionnels de la santé qui vous prennent en charge ?

Vous êtes pris en charge par une équipe spécialisée dans un établissement autorisé à traiter les cancers digestifs . Cette équipe rassemble toutes les compétences nécessaires. Elle travaille en lien régulier avec votre médecin traitant. Selon votre situation, différents professionnels peuvent être impliqués : hépato-gastro-entérologue, chirurgien, oncologue médical et radiothérapeute, pathologiste, médecin spécialiste de la douleur, radiologue, anesthésiste, infirmiers, diététicien, psychologue, assistante sociale, etc.

 

VI. Les traitements du cancer du pancréas

VI a. À quoi servent les traitements proposés ?

Selon les cas, les traitements proposés ont pour buts :
de guérir du cancer en cherchant à détruire la tumeur et les autres cellules cancéreuses éventuellement présentes dans le corps ;
de contenir l’évolution de la maladie si elle ne peut pas être éliminée ;
de traiter les symptômes afin de vous assurer la meilleure qualité de vie possible.

 

VI b. Quels sont les traitements disponibles ?

Dans 10 à 20 % des cas, il est possible d’enlever la tumeur par une intervention chirurgicale avec pour objectif de guérir de la maladie. Il s’agit d’une opération complexe, le plus souvent complétée d’une chimiothérapie 4 à 8 semaines plus tard.

La résection chirurgicale de la partie tumorale du pancréas constitue la base du traitement à visée curative des cancers du pancréas. Elle n’est envisageable que si la tumeur reste localisée au pancréas sans avoir essaimé des cellules tumorales dans d’autres organes, responsables de la formation de tumeurs filles appelées métastases.

Les sites les plus fréquents des métastases d’origine pancréatiques sont le foie et les poumons. Leur recherche fait partie du bilan pré-opératoire des cancers du pancréas réalisé par le scanner thoracique et abdomino pelvien auquel peut être ajouté si nécessaire un PET-scan (injection d’un sucre marqué par un traceur radio-actif qui va se fixer sur les cellules tumorales en division).

L’envahissement local péri pancréatique d’organes ou de vaisseaux voisins peut soit s’avérer résécable avec la tumeur par une intervention chirurgicale plus complexe avec reconstructions vasculaires veineuses (envahissement de la veine mésentérique supérieure, de la veine porte ou de la veine splénique) soit constituer une contre indication à l’exérèse chirurgicale qui n’est parfois identifiée qu’en cours d’intervention conduisant le chirurgien à renoncer à la pancréatectomie au profit d’autres gestes chirurgicaux destinés à traiter les symptômes : dérivation biliaire pour traiter l’ictère en restaurant un circuit pour la bile, dérivation gastrique pour éviter une occlusion digestive par la tumeur.

La chimiothérapie utilise des médicaments anticancéreux qui agissent dans l’ensemble du corps sur toutes les cellules cancéreuses, y compris celles qui ne sont pas repérables par les examens. Elle peut nécessiter la pose d’une chambre implantable. La  GEMCITABINE est aujourd’hui systématiquement proposée après la résection à visée curative d’un cancer du pancréas. Elle a montré son efficacité pour réduire le risque de récidive. La durée de ce traitement est de 6 mois. Ce produit est également proposé en cas de tumeur non résécable.
D’autres chimiothérapies peuvent être alors également utilisées.

Si la tumeur n’est pas opérable, une chimiothérapie, associée dans certains cas à une radiothérapie, peut contribuer à ralentir le développement de la maladie, à soulager les symptômes (diminuer les douleurs notamment) et à améliorer la qualité de vie.
La tumeur peut créer un obstacle à l’écoulement de la bile vers l’intestin provoquant démangeaisons et jaunisse. Dans ce cas, il est nécessaire de drainer la bile en posant une endoprothèse par voie endoscopique ou en réalisant une dérivation par opération chirurgicale.
L’intervention comprend l’ablation d’une partie de l’estomac, de la vésicule biliaire, d’une partie des voies biliaires, de la tête du pancréas et de la totalité du duodénum.

 

Tous les traitements proposés peuvent avoir des effets indésirables, comme, par exemple, des troubles digestifs. Ils surviennent à plus ou moins brève échéance après les traitements et vous sont expliqués par le médecin qui vous suit et qui s’assure de leur prise en charge.


VIc. Les soins de support

Pour faire face aux conséquences de la maladie et de ses traitements : douleur, troubles alimentaires, fatigue, besoin de soutien psychologique, problèmes sociaux, etc., des soins et soutiens complémentaires peuvent être nécessaires. Ces soins, appelés soins de support, sont assurés par différents professionnels (médecin spécialiste de la douleur, diététicien, psychologue, assistante sociale, etc.) qui exercent, selon les cas, au sein d’un établissement de santé, en hospitalisation à domicile, en consultation de ville, dans le cadre d’un réseau de santé, d’une association de patients, etc.


VII. Le suivi du cancer du pancréas après les traitements

VII a. Pourquoi un suivi ?

Un suivi vous est proposé pour :

  • vous accompagner dans l’évolution de votre maladie ;
  • détecter et traiter d’éventuels effets indésirables des traitements ;
  • s’assurer que votre qualité de vie soit la meilleure possible.


VII b. En quoi consiste le suivi ?

Le suivi dépend du stade auquel a été diagnostiqué votre cancer et du traitement que vous avez reçu. Le calendrier et la durée sont déterminés avec votre médecin en collaboration avec l’équipe spécialisée ayant réalisé le traitement. La surveillance au long cours après pancréatectomie pour cancer du pancréas est basée sur des contrôles réguliers associant le plus souvent à l’examen clinique un dosage sanguin de l’ACE et du CA 19-9 et un examen radiologique de l’abdomen (échographie, scanner, IRM) et des poumons. Un suivi nutritionnel est mis en place au plus tôt.
Votre médecin vous indique également les signes qui doivent vous amener à consulter en urgence : démangeaisons et jaunisse notamment.

La survenue d’une récidive du cancer, locale intra abdominale ou métastatique à distance est possible même au-delà de 10 ans après la chirurgie initiale ne justifie que très rarement une réintervention chirurgicale. Son traitement est basé sur la chimiothérapie éventuellement associée à la radiothérapie.

Les différents médecins participant à la surveillance se tiennent mutuellement informés. Dans certains cas, il peut vous être proposé de recourir à des équipes spécialisées en soins palliatifs.


Références:

1. Cancer du pancréas (Thésaurus National de Cancérologie Digestive)http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/referentiels.asp     

2. Recommandations de pratiques chirurgicales 2009 - (SFCD / ACHBT labellisées INCa-HAS) Pancréas : A Sauvanet, JR Delpero.  http://www. snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques- cliniques/Reco_hors_HAS/ recos_chir_sfcd_long.pdf

3. Slim K. Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales. J Chir 2009;146 (Suppl. 2):S11-S80.

4. Delpero JR. Quand ne pas biopsier une masse solide du pancréas ? Association nationale française de formation continue en hépato-gastroentérologie. In : Post’U. Springer Éd., 104-12 http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0B-ConferencesFlash/2009/267/indexConf.asp

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Chirurgie du cancer du pancreas

Publié dans Cancérologie digestive et gynécologique

I. Le bilan morphologique préopératoire de l’adénocarcinome de la tête du pancréas

repose essentiellement sur une TDM abdominale spiralée avec injection vasculaire artérioparenchymateuse et portale, avec des coupes fines (2 à 3 mm) centrées sur l’étage susmésocolique. En présence d’une tumeur clairement résécable sur les données de cet examen, il n’est pas recommandé de réaliser d’autres examens (dont la laparoscopie à titre systématique).  

 

II. Les contre-indications formelles à un geste d’exérèse à visée curative admises par tous sont :

  • la présence d’une carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques ;
  • l’envahissement d’une ou plusieurs adénopathies lombo-aortiques ;
  • un envahissement du tronc coeliaque, de l’artère hépatique ou de l’artère mésentérique supérieure ;
  • une thrombose de l’axe veineux mésentérico-portal associée à un cavernome portal. En revanche, lorsque l’axe veineux est perméable, l’envahissement veineux n’est qu’une contre-indication relative à une exérèse « d’emblée », sous réserve de critères précis permettant d’espérer une résection curative de type R0 .


III. Qu’est-ce qu’un adénocarcinome pancréatique clairement résécable ?

En l’absence de métastases (viscérales ou ganglionnaires distales) et de carcinose péritonéale, l’irrésécabilité des adénocarcinomes pancréatiques est essentiellement liée à l’envahissement vasculaire ; il est corrélé à l’envahissement de la « marge rétropéritonéale ». Qu’il s’agisse de localisations céphaliques ou corporéocaudales, les signes formels d’envahissement vasculaire par un adénocarcinome du pancréas en TDM sont :

  • l’occlusion ou la thrombose ;
  • une diminution de calibre du vaisseau (sténose) ;
  • l’englobement tissulaire circonférentiel (sur 360°) du vaisseau, même en l’absence de diminution de calibre.

Les deux premiers signes sont observés essentiellement en cas d’envahissement veineux et le troisième dans les envahissements artériels. Ces signes s’accompagnent classiquement d’une contiguïté entre la tumeur pancréatique et les anomalies vasculaires.

L’espace graisseux périartériel (artère mésentérique supérieure, tronc coeliaque, artère hépatique commune) et l’axe veineux mésentérico-portal sont les deux éléments anatomiques qui doivent faire l’objet d’une étude approfondie pour évaluer la résécabilité.

L’existence d’un contact tumeur – axe veineux < 180° n’est pas une contre-indication à la résection. Au-delà, le risque d’une résection R1 voire R2 paraît prohibitif. Mieux vaut alors recourir à un traitement néoadjuvant qui sera suivi d’une réévaluation permettant parfois une résection « secondaire »  [1-4].

Les modifications techniques sont liées, comme pour les exérèses céphaliques, aux élargissements vasculaires ou viscéraux.


EN CONCLUSION :

La tomodensitométrie en mode spiralé multicoupe est aujourd’hui l’examen de référence pour le bilan morphologique qui permet de juger de la résécabilité d’un adénocarcinome pancréatique. En l’absence d’extension métastatique, ce sont les rapports vasculaires de la tumeur qui permettent de distinguer les cancers clairement résécables des formes avancées.

Pour les cancers céphaliques, l’envahissement de l’artère mésentérique supérieure et/ou du tronc coeliaque et/ou de l’artère hépatique, est une contre-indication à l’exérèse (au moins d’emblée) ; à gauche, l’envahissement de l’artère mésentérique supérieure est une contre-indication à l’exérèse alors que l’exérèse du tronc coeliaque peut être exceptionnellement indiquée ; par contre, les vaisseaux spléniques sont emportés par l’exérèse conventionnelle. L’envahissement veineux mésentérico-portal est une contre indication « relative » : en effet, lorsque l’extension ne dépasse pas l’hémicirconférence de l’axe et que les convergences veineuses mésentériques sont « libres », une exérèse R0 peut offrir des chances de survie prolongée ; les exérèses veineuses sont schématiquement beaucoup plus fréquentes au cours des exérèses céphaliques. Les élargissements viscéraux au cours des exérèses pancréatiques peuvent être justifiés s’ils permettent une résection R0 ; à droite, ils concernent le mésocôlon ou le côlon droit, mais à gauche les exérèses viscérales sont plus fréquentes.


IV. Les 5 points forts

  • Le but du bilan morphologique est de limiter les indications de chirurgie exploratrice ou palliative.
  • La TDM spiralée en coupes fines (2 ou 3 mm) avec acquisition à la phase artérielle puis portale est l’examen de référence pour apprécier la résécabilité des adénocarcinomes du pancréas.
  • L’échoendoscopie ne doit plus être systématique dans le bilan de résécabilité.
  • L’envahissement veineux n’est pas toujours une contre-indication à la résection (< 180°) ; l’envahissement artériel reste une contre-indication, tout au moins à une résection primaire.
  • La réévaluation par imagerie de l’engainement artériel après traitement néoadjuvant par radiochimiothérapie est difficile.


V. Techniques chirurgicales

1. DUODENOPANCREATECTOMIE CEPHALIQUE


I. Objectif:

C’est l’intervention qui permet l’ablation de la partie droite ou tête du pancréas. Elle est le plus souvent proposée pour le traitement des tumeurs de la tête du pancréas, de la voie biliaire (cholédoque), de l’ampoule de Vater (ampullomes malins) et du duodénum.
Elle inclut l’exérèse de la tête du pancréas, de la totalité du duodénum et souvent du tiers inférieur de l’estomac. Il est possible dans certains cas de conserver la totalité de l’estomac (DPC préservant le pylore). La vésicule biliaire est également retirée lors de cette intervention, ce qui n’a aucune conséquence sur la digestion ultérieure car son rôle n’est que de stocker la bile qui est produite par le foie.

Une fois la pièce de DPC retirée de l’abdomen, il est nécessaire de rétablir les continuités suivantes pour assurer des fonctions digestives normales:

  • la voie biliaire vers l’intestin (anastomose (couture) bilio-digestive)
  • le pancréas gauche restant vers l’intestin ou l’estomac (anastomose pancréatico-jéjunale ou pancréatico-gastrique)
  • l’estomac partiel ou entier vers l’intestin (anastomose gastro-jéjunale ou duodéno-jéjunale)

 

                      


II. Modalités d'hospitalisation

Le patient est hospitalisé la veille de l'intervention. la préparation est standard en vérifiant que le dossier est bien complet avec en particulier une carte de groupe et un bilan sanguin récent. La durée totale de cette opération est en moyenne de 5 à 6 heures .


III. Suivi opératoire

la surveillance initiale est assurée par l'équipe de salle de réveil ou par les soins intensifs.
A son réveil le patient a une sonde gastrique, une sonde vésicale, une perfusion de type cathéter central pour assurer sa nutrition et son hydratation jusqu'à sa reprise du transit et une lame multitubulée extériorisée dans le flanc droit souvent laissé au contact de ces anastomoses pour recueillir les liquides digestifs en cas de défaut de cicatrisation de ces anastomoses. Une sonde gastrique introduite par le nez en début d’intervention sous anesthésie est laissée en place dans l’estomac pour éviter les vomissements dans les premiers jours post-opératoires. Elle est retirée dès la reprise du transit intestinal avant réalimentation orale (entre le 3ème et le 5ème jour en moyenne).
 
L’hospitalisation post-opératoire peut débuter par un séjour de quelques jours en soins intensifs en fonction de l’état général du patient, de la durée et des difficultés de l’intervention et du déroulement de l’anesthésie. La durée totale d’hospitalisation en l’absence de complication post-opératoire est habituellement de 9 à 14 jours.

La complication la plus fréquente (survenant dans 10 à 20% des cas) appelée fistule pancréatique est le défaut de cicatrisation de l’anastomose entre le pancréas gauche restant et le tube digestif (estomac ou jéjunum). Elle est aujourd’hui traitée le plus souvent sans réintervention chirurgicale par le maintien ou l’amélioration des drainages, l’interruption temporaire de l’alimentation orale au profit d’une nutrition parentérale (perfusion intra-veineuse) et des médicaments diminuant la sécrétion du suc pancréatique. Cette complication peut prolonger l’hospitalisation de plusieurs jours ou semaines.
Une substitution enzymatique pancréatique et un traitement anti-ulcéreux sont prescrits en post-opératoire
 
Le liquide de drainage qui s'extériorise a ce niveau fait l'objet d'une surveillance particulière par le chirurgien et l'équipe soignante. Initialement si il y a du sang dans la poche de recueil cela traduit soit l'évacuation d'un peu de sang résiduel soit une hémorragie. Si il s'agit de bile, l'anastomose bilio-digestive n'est peu être pas tout a fait étanche et le drainage sera a laisser en place plus longtemps. Si la quantité est abondante avec un aspect clair, il peut s'agir d'une fistule pancréatique. Dans tous les cas, un écoulement anormal devra être signalé en urgence au chirurgien réfèrent.

Dés le premier jour après l'opération, un bilan sanguin est prélevé pour vérifier la stabilité de l'hémoglobine (saignement ou non), l'absence de pancréatite (amylase, et lipase) et la normalité du bilan hépatique (bon écoulement biliaire)

Le confort post opératoire s'améliore rapidement et le premier lever est possible dès J 3. A cette date, l'injection automatisée de morphine est arrêtée. En cas de problème a J 6, si on note un écoulement suspect du drainge , on peut rechercher une fistule pancréatique par un dosage de l'amylase sur le liquide de drainage . Si tout se passe bien, l'ablation de l'Aspiration gastrique est possible a J4 en même temps que l'ablation de la sonde vésicale.


IV. Réhabilitation

Les Boissons sont autorisées a J 5 ou J 6 en fonction de la reprise du transit. Le drainage est mobilisée a cette date en l'absence d'anomalie sur prescription chirurgicale. La réalimentation est poursuivie progressivement en collaboration avec la diététicienne pour l'élargissement de l'alimentation. Le drain est retirée à J 7 ou J 8. Le lendemain (J 9) un bilan est prescris comprenant BH-Amylase-Lipase-NG-CRP avec une Consultation d'endocrinologie si besoin (en cas de déséquilibre de la glycémie.Le cathéter central est retiré a ce moment (J 9)


V. Sortie

La Sortie est prévue dès le lendemain avec un rendez vous de Consultation avec le Chirurgien et si besoin avec l' endocrinologue (spécialiste du diabète)



2. PANCREATECTOMIE GAUCHE


I. Objectif:

La queue du pancréas est aussi la partie du pancréas qui sécrète l'insuline par conséquent la surveillance post opératoire comportera des dosages glycémiques réguliers à la recherche d'un diabète induit par l'intervention.

C’est une intervention plus simple que la Duodénopancréatectomie céphalique (DPC) car elle ne nécessite pas de reconstruction digestive ou biliaire en fin d’intervention. Elle consiste en une résection du corps et de la queue du pancréas. Souvent proposée pour les tumeurs du pancréas situées à gauche de l’axe vasculaire veineux mésentérico-porte, elle peut comporter ou non l’ablation simultanée de la rate (splénectomie) pour des raisons carcinologiques de curage ganglionnaire (ablation des ganglions lymphatiques péri-tumoraux qui peuvent contenir des cellules tumorales et qui siègent principalement autour de l’artère splénique vascularisant la rate).

La tranche pancréatique est simplement fermée car les sucs pancréatiques produits par la partie droite restante du pancréas se drainent normalement dans le duodénum par le canal pancréatique principal de Wirsung. Souvent réalisées par incisions abdominale médiane verticale sus-ombilicale ou sous costale transverse pour les lésions malignes, ces pancréatectomies gauches peuvent dans certains cas être réalisées par cœlioscopie (insertion d’une caméra et de petits instruments dans l’abdomen gonflé au gaz carbonique) pour effectuer la dissection à ventre fermé et éviter une cicatrice abdominale étendue).

            

 

II. Suites opératoires

Le patient, a son réveil a une sonde gastrique, une sonde vésicale, une perfusion et un drain (tube de plastique souple) extériorisé a gauche qui donne une indication sur ce qui se passe à l'intérieur du ventre (saignement, infection, etc...).

Les jours suivants, si le patient est peu douloureux et suffisamment tonique, il est autorisé a se lever et la sonde gastrique est clampée. Au deuxième jour post opératoire, la sonde gastrique est retirée et on autorise l'eau en quantité modérée.

Le lendemain (J3), l'alimentation liquide est reprise sous forme d'un potage et d'un yaourt. Si ce repas est bien toléré on reprend une alimentation solide au 3ème ou 4ème jour post opératoire. Cette reprise de l'alimentation permet l'ablation de la perfusion.

Un contrôle du taux de plaquette dans le sang est réalisé à J2 ou J3. Le redon est ôté à J 5 en fonction de l'aspect et du volume de liquide produit, sur prescription

La complication post-opératoire la plus fréquemment observée est le défaut de cicatrisation de la tranche pancréatique responsable d’un écoulement de liquide pancréatique (fistule pancréatique) qui complique 20 à 30% de ces interventions. Elle est aujourd’hui traitée le plus souvent sans réintervention chirurgicale par le maintien ou l’amélioration du drainage souvent posé par le chirurgien lors de la pancréatectomie, l’interruption temporaire de l’alimentation orale au profit d’une nutrition parentérale (perfusion intra-veineuse) et des médicaments diminuant la sécrétion du suc pancréatique. Un geste endoscopique ou radiologique de drainage pancréatique est parfois proposé pour accélérer la guérison de ces fistules. Cette complication peut prolonger l’hospitalisation de plusieurs jours ou semaines. La durée d’hospitalisation habituelle après pancréatectomie gauche est de 6 à 10 jours en l’absence de complication. La sonde naso-gastrique n’est pas systématique et l’alimentation orale souvent reprise au 3ème jour post-opératoire en l’absence de fistule pancréatique.


III. Vaccins et précautions spécifiques

L’ablation de la rate provoque en post-opératoire une élévation temporaire du taux de plaquettes qui peut justifier l’utilisation d’anti-aggrégants plaquettaires (Aspirine) et entraine une susceptibilité accrue à certaines infections (Pneumocoque,méningocoque,Haemophilus…)

Ceci justifie en post-opératoire la prescription prophylactique quotidienne d’un antibiotique (pénicilline) par voie orale pendant au moins 2 ans et la vaccination systématique contre le pneumocoque, les méningocoques A et C et l’haemophilus). Ces vaccins sont à réaliser soit 1 mois avant une intervention programmée avec splénectomie, soit 1 mois après la chirurgie. Elles justifient des rappels de vaccination tous les 5 ou 10 ans. 10 à 15% des pancréatectomies gauches induisent un diabète post-opératoire justifiant le recours à l’insuline. Des extraits  enzymatiques pancréatiques oraux sont prescrits en post-opératoire se substituant à la fonction exocrine du pancréas réséqué.


A J7, le patient quitte l'hôpital avec un rendez vous de consultation avec son chirurgien et un arrêt de travail de 1 mois. Le taux de plaquettes dans le sang sera contrôlé toutes les semaines puis tous les mois.


IV. A plus long terme

Le Suivi à long terme comporte une vaccination tous les 5 ans (hémophilus – pneumo 23) et une vaccination contre la grippe conseillée tous les ans.


3. PANCREATECTOMIE TOTALE

Elle est aujourd’hui rarement indiquée, principalement dans certaines formes diffuses de Tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP ou IPMT des anglo-saxons) affectant la totalité du canal pancréatique principal.
Elle comporte la section de la voie biliaire principale (cholédoque) au dessus du pancréas, l’ablation de la vésicule biliaire et le plus souvent de la totalité du duodénum plus ou moins une  partie de l’estomac. Elle nécessite ensuite le rétablissement des continuités biliaires et digestives par anastomoses hépatico-jéjunale  (entre la voie biliaire sus pancréatique et l’intestin) et gastro ou duodéno- jéjunale. Il n’y a pas de risque de fistule pancréatique  puisque tout le pancréas est réséqué. En revanche le diabète post opératoire est constant, parfois un peu difficile à traiter et nécessite une prise en charge spécialisée par un diabétologue. L’insuffisance pancréatique exocrine justifie la prescription d’extraits enzymatiques pancréatiques oraux.


4. RESECTION PANCREATIQUE ATYPIQUE

Elles ont pour objectif de limiter au maximum l’exérèse du tissu pancréatique non tumoral afin de préserver les fonctions pancréatiques. Elles sont indiquées principalement pour l’exérèse de tumeurs bénignes du pancréas ou de faible malignité ne nécessitant pas l’ablation simultanée des ganglions lymphatiques péri- pancréatiques.

Il est ainsi possible de retirer la partie centrale du pancréas réalisant unepancréatectomie centrale ou isthmectomie réalisant deux tranches pancréatiques dont l’une (la droite) est fermée et l’autre (la gauche) est anastomosée au tube digestif (estomac ou jéjunum) pour assurer le drainage des sucs pancréatiques produits par la partie gauche restante du pancréas.

Des résections isolées du crochet pancréatique (partie basse de la tête du pancréas) ou de la seule queue du pancréas sont également possibles. Enfin certaines lésions bénignes (Tumeurs neuro-endocrines, TIPMP de canaux pancréatiques secondaires ou lésions kystiques bénignes) peuvent être traitées par énucléation (résection isolée de la lésion sans enlever de tissu pancréatique sain) sous réserve qu’elles soient situées suffisamment loin du canal pancréatique principal pour limiter les risques de fistule pancréatique post-opératoire qui surviennent dans 20 à 40 % des cas après ces interventions. Souvent réalisées par incisions abdominale médiane verticale sus-ombilicale ou sous costale transverse, ces pancréatectomies limitées peuvent dans certains cas être réalisées par coelioscopie (insertion d’une caméra et de petits instruments dans l’abdomen gonflé au gaz carbonique) pour effectuer la dissection à ventre fermé et éviter une cicatrice abdominale étendue).

Un geste endoscopique ou radiologique de drainage pancréatique est parfois proposé pour accélérer la guérison de ces fistules. Cette complication peut prolonger l’hospitalisation de plusieurs jours ou semaines. La durée d’hospitalisation habituelle après pancréatectomie gauche est de 5 à 8 jours en l’absence de complication. La sonde naso-gastrique n’est pas systématique et l’alimentation orale souvent reprise au 3ème jour post-opératoire en l’absence de fistule pancréatique.

 

Références:

1.Sa Cunha A, Rault A, Laurent C, et al. Surgical resection after radiochemotherapy in patients with unresectable adenocarcinoma of the pancreas. J Am Coll Surg 2005;201:359-65.

2.Turrini O, Viret F, Moureau-Zabotto L, Guiramand J, et al. Neoadjuvant chemoradiation and pancreaticoduodenectomy for initially locally advanced head pancreatic adenocarcinoma. Eur J Surg Oncol 2009;35:1306-11.

3.Evans DB, Farnell MB, Lillemoe KD, Vollmer C Jr, Strasberg SM, Schulick RD. Surgical Treatment of Resectable and Borderline Resectable Pancreas Cancer: Expert Consensus Statement. Ann Surg Oncol 2009;16:1736-44.

4.Chun YS, Milestone BN, Watson JC, Cohen SJ, et al. Defining venous involvement in borderline resectable pancreatic cancer. Ann Surg Oncol 2010;17:2832-8.



5. DOUBLE DERIVATION


I. Objectif

La double dérivation bilio-digestive : une intervention palliative.
En cas de compression du cholédoque et du duodénum par une tumeur, le circuit digestif peut être rétabli en reliant directement le cholédoque et l'estomac avec l'intestin grêle.

Cette intervention est une intervention palliative. Elle n'est réalisée que si la tumeur ne peut être enlevée pour des raisons d'extension locale ou d'altération de l'état général. Le patient est ictérique (jaunisse) et à tendance à se gratter. Le circuit de la bile va être détourné pour atteindre directement l'intestin grêle et l'estomac est lui aussi "branché" sur l'intestin pour court circuiter l'obstacle.

La préparation a l'intervention nécessite une vérification soigneuse du bilan d'hémostase du patient. En effet la rétention de bile dans l'organisme favorise les problèmes de coagulation. L'anesthésiste prescrira souvent de la vitamine K pour prévenir un éventuel déficit.

L'intervention dure entre 2  et 3 heures en fonction des conditions locale. L'incision est une bi-sous-costale ou parfois une médiane sus ombilicale. Une anse en Y est utilisée le plus souvent. La vésicule biliaire est enlevé et le cholédoque est suturé sur l'anse. Le deuxième temps est la réalisation de l'anastomose gastro-jéjunale.


II. Suites opératoires

Le patient est perfusé à son réveil en raison de la reprise souvent assez lente de son transit. Il a également les premiers jours une sonde gastrique en aspiration. Une sonde vésicale est nécessaire les premiers jours à cause de la prescription de morphine qui bloque la vidange de la vessie.

La diminution de la jaunisse s'opère en une semaine tandis que  la reprise du transit peut être plus longue (de l'ordre de 2 à 3 semaines). Une alimentation parentérale (par les veines) permet de lutter contre l'aggravation de la dénutrition.

La sortie est en générale possible entre 10 et 20 jours après l'opération.