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Le cancer colorectal

Publié dans Cancérologie digestive et gynécologique

I. Introduction

Le cancer colorectal est un cancer siégeant dans la région du côlon et du rectum (partie terminale du colon) caractérisé par une prolifération anormale de cellules dans le gros intestin et par la formation de carcinomes glandulaires ou adénocarcinomes.

 

 

 

       

       

 

 

 

La tumeur pénètre alors en profondeur et peut atteindre successivement les différentes couches de la muqueuse colique jusqu'au péritoine qui l'enveloppe, puis les ganglions lymphatiques.

 

La progression se fait par accumulations de mutations de gènes au sein des cellules (APC, k-Ras, DCC, p53) provoquant divers stades d'adénomes, puis d'adénocarcinomes.
Lors de la transformation maligne, la prolifération peut suivre deux voies :

  • la voie lymphatique (par la circulation de la lymphe)
  • la voie hématogène (par la circulation sanguine).


Par voie lymphatique, les ganglions sont atteints selon la localisation des lésions primaires.
Par voie hématogène, les deux premiers organes atteints sont le foie et/ou les poumons.

 

II. Les facteurs de risque

Le cancer du colon est caractérisé par une légère prédominance masculine à partir de 65 ans. Il est rare avant 50 ans en dehors des formes familiales, puis l'incidence augmente rapidement avec l'âge.

L'alimentation est un facteur important : un régime alimentaire riche en matières grasses et en protéines d'origine animale et faible en fibres peut concourir à la survenue de cette pathologie.

 

III. Quels sont les sujets à risque élevé ?

  • les parents du premier degré de sujets atteints d'un cancer colorectal (père, mère, sœurs, frères)
  • les antécédents familiaux d'adénome colorectal,
  • les patients ayant été sujets à des antécédents personnels de tumeur colorectale,
  • les personnes ayant eu des affections intestinales inflammatoires, en particulier celles ayant eu des lésions intestinales survenues à la suite d'une rectocolite hémorragique chronique,ou d'une maladie de Crohn,
  • les femmes déjà traitées pour un cancer de l'ovaire ou du corps de l'utérus.

A ce jour, deux maladies associées aux gènes les plus propices au développement d'un cancer colorectal ont été identifiées au sein de formes dites familiales :

  • la polypose rectocolique familiale, affection héréditaire caractérisée par le développement surtout après la puberté de polypes tapissant la muqueuse intestinale et le rectum. Le gène responsable de cette maladie est le gène APC. En l'absence de traitement préventif, la transformation de ces affections en cancer colorectal vers 40 ans est quasi certaine. C'est pourquoi on propose une colectomie totale avant 20 ans.
  • le syndrome de Lynch.ou cancer colorectal héréditaire sans polypose, syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colon cancer) qui se traduit par la présence simultanée dans une famille d'au moins trois personnes atteintes d'un cancer du côlon. Depuis 1993, 6 gènes responsables de la présence d'un syndrome HNPCC ont été identifiés ce qui permet, d'une part, une définition génétique de la maladie et, d'autre part, le diagnostic avant tout symptôme des personnes à risque (apparentées à une personne porteuse d'une telle mutation). Pour ces patients, la surveillance comprend une première coloscopie avant 25 ans (ou 5 ans avant la survenue du cancer colique le plus précoce dans la famille si celui-ci est survenu avant l'âge de 25 ans). Cet examen doit être répété tous les deux ans.

 

IV. La prévention

Le dépistage et la prévention sont d'une importance capitale. En particulier :il faut détruire les polypes que l'on recherche systématiquement chez les sujets à risque familial, un dépistage systématique doit être pratiqué après 50 ans par la recherche de sang dans les selles : pratique de l'Hemocult, la coloscopie est pratiquée chez

les sujets à risque.

 

 

V. Les symptômes

Les principaux signes d'appel sont les suivants :

  • les troubles du transit (constipation ou diarrhées),
  • des crises abdominales douloureuses,
  • des hémorragies ou présence de sang dans les selles plus ou moins rouge selon le siège de la lésion,
  • une augmentation du volume de l'abdomen,
  • une perte de poids inexpliquée,
  • une fatigue chronique.

 

VI. Les méthodes de diagnostic

Plusieurs examens permettent de formuler un diagnostic :

  • l'examen du rectum : le médecin lors d'un examen médical introduit un doigt ganté dans l'anus pour déceler d'éventuelles anomalies.
  • la recherche de traces de sang dans les selles : la prescription d'une alimentation exempte de viande pendant quelques jours est recommandée au patient afin d'éviter que certains aliments faussent les résultats de l'examen. Pendant un à deux jours, on prélève deux petits échantillons de selles pour vérifier s'ils contiennent du sang.
  • la sigmoïdoscopie : on introduit dans le gros intestin un tube creux pourvu d'une lumière pour faire un examen visuel du rectum. En cas d'anomalie, on prélève un échantillon pour faire une biopsie.
  • le lavement baryté : on injecte par voie anale une solution contenant du baryum puis on effectue une radiographie destinée à révéler des éventuelles anomalies dans la muqueuse intestinale.

  • On peut cependant admettre aujourd'hui que l'examen le plus fiable en terme de diagnostic est la coloscopie.

 

 

 

Cet examen, indolore, se pratique sous anesthésie générale et en ambulatoire . On insère dans l'anus un instrument souple se rendant jusqu'à l'entrée du gros intestin afin de réaliser un examen visuel voire une biopsie. La coloscopie permet de lever les moindres doutes ; en effet, la moindre irrégularité constatée "de visu" donne lieu à biopsie. De plus, elle permet l'exérèse des polypes éventuels qui seront alors analysés. Un diagnostic précoce débouche sur une chirurgie limitée et sur un taux de guérison quasi total.

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Les traitements du cancer du colon

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Deux types de traitements sont utilisés pour traiter les cancers du côlon : la chirurgie et les traitements médicamenteux (chimiothérapies et thérapies ciblées). Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou associés les uns aux autres. Ils peuvent avoir pour objectifs, selon les cas :

  • de supprimer la tumeur ou les métastases ;
  • de réduire le risque de récidive ;
  • de ralentir le développement de la tumeur ou des métastases.

I. Le choix de vos traitements en pratique

Le choix de vos traitements est adapté à votre cas personnel, il dépend des caractéristiques du cancer dont vous êtes atteint : l’endroit où il est situé, son type et son stade, c’est-à dire son degré d’extension. Ces caractéristiques sont déterminées grâce aux examens du bilan diagnostique . Votre âge, vos antécédents médicaux et chirurgicaux, votre état de santé global, ainsi que vos avis et vos préférences sont également pris en compte dans le choix de vos traitements.

Le choix de vos traitements fait l’objet d’une réunion de concertation pluridisciplinaire car la prise en charge de votre cancer relève de plusieurs spécialités médicales. Votre situation est donc discutée au cours d’une réunion appelée réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cette réunion rassemble au moins trois médecins de spécialités différentes : gastroentérologue, chirurgien, oncologue médical, pathologiste… Compte tenu de votre situation particulière et en s’appuyant sur des outils d’aide à la décision appelés recommandations, les médecins établissent une proposition de traitements. Ils peuvent aussi vous proposer de participer à un essai clinique.

Le choix de vos traitements est déterminé en accord avec vous. Cette proposition de traitement est ensuite discutée avec vous lors d’une consultation spécifique, appelée consultation d’annonce. Lors de cette consultation, le médecin qui vous prend en charge vous explique les caractéristiques de votre maladie, les traitements proposés, les bénéfices attendus et les effets secondaires possibles. Cette consultation est importante. Il peut être utile de vous y faire accompagner par l’un de vos proches. Prenez le temps de vous assurer que vous avez bien compris et n’hésitez pas à poser toutes vos questions. Après avoir donné votre accord sur la proposition de traitement, ses modalités sont décrites dans un document appelé programme personnalisé de soins (PPS). Ce document comporte les dates de vos différents traitements, leur durée, ainsi que les coordonnées des différents membres de l’équipe soignante. Le programme peut évoluer au fur et à mesure de votre prise en charge en fonction de votre état de santé et de vos réactions aux traitements.
Après cette consultation avec le médecin, une consultation avec un autre membre de l’équipe soignante, le plus souvent une infirmière, vous est proposée, à vous et à vos proches. Vous pouvez ainsi revenir sur les informations qui vous ont été données par le médecin, vous les faire expliquer à nouveau, poser d’autres questions. L’infirmière évalue aussi vos besoins en soins et soutiens complémentaires (sur le plan social ou psychologique par exemple) et vous oriente si besoin vers les professionnels concernés.

 

II. Les traitements possibles en fonction de l’étendue du cancer

Le choix et l’ordre des traitements dépendent notamment de l’étendue du cancer au moment du diagnostic. Pour évaluer l’étendue du cancer, les médecins prennent en compte :

  • la profondeur de la tumeur dans la paroi du côlon ;
  • l’atteinte ou non des ganglions lymphatiques par des cellules cancéreuses et le nombre de ganglions touchés le cas échéant ;
  • la présence ou non de métastases dans d’autres parties du corps.

Ces trois critères permettent de déterminer ce qu’on appelle le stade du cancer, c’est-à-dire son degré d’extension. Il existe cinq stades différents, numérotés de 0 à IV :

  • les stades 0, I et II correspondent aux cancers limités au côlon ;
  • le stade III correspond aux cancers qui ont atteint un ou plusieurs ganglions proches du côlon ;
  • le stade IV correspond aux cancers qui présentent des métastases.

Les possibilités de traitements en fonction de l’étendue du cancer au moment du diagnostic.
Le cancer est limité au côlon. Aucun ganglion n’est touché et il n’y a pas de métastases. Il est proposé une chirurgie (voir chirurgie du cancer du colon): la partie du côlon atteinte et les ganglions qui en dépendent sont retirés. Dans certains cas, une chimiothérapie (voir chimiothérapie du cancer du colon) peut être envisagée en complément de la chirurgie, notamment si la tumeur présente des caractéristiques agressives.
Des cellules cancéreuses ont atteint un ou plusieurs ganglions lymphatiques proches du côlon, mais il n’y a pas de métastases. Il est proposé une chirurgie : la partie du côlon atteinte et les ganglions qui en dépendent sont retirés. Chimiothérapie adjuvante (c’est-à-dire après la chirurgie) recommandée. Elle a pour but de réduire le risque de récidive.
Le cancer a envahi d’autres organes sous la forme d’une ou plusieurs métastases. Il est proposé une chirurgie : deux interventions peuvent être envisagées ; la première pour retirer la portion du côlon atteinte, la deuxième pour retirer la ou les métastases. Parfois, une même intervention permet de retirer à la fois la tumeur primitive du côlon et la ou les métastases.
Dans d’autres cas, il n’est pas possible d’opérer. Il est proposé une chimiothérapie : elle est réalisée soit entre les deux chirurgies pour réduire la taille des métastases et faciliter l’intervention qui consiste à les enlever (on parle d’exérèse), soit en traitement principal si le cancer ne peut pas être opéré. Thérapie ciblée : d’autres médicaments anticancéreux peuvent être associés à la chimiothérapie (anticorps monoclonaux).

 

III. Soins et soutiens

Votre prise en charge est globale, des soins et soutiens complémentaires peuvent être nécessaires pour traiter les conséquences de la maladie et de ses traitements : douleurs, fatigue, troubles alimentaires, troubles psychologiques, problèmes sociaux…
Les soins de support comprennent notamment :

  • l’évaluation et le traitement des effets secondaires de la chimiothérapie et des autres traitements médicamenteux ;
  • l’évaluation et le traitement de la douleur, qu’elle soit due au cancer ou aux traitements du cancer ;
  • l’accès à une consultation diététique en cas de troubles de l’alimentation ;
  • la possibilité pour vous et vos proches de rencontrer un psychologue
  • la possibilité de rencontrer un assistant social pour vous aider dans vos démarches administratives et personnelles.

 

IV. Le suivi pendant les traitements

Des consultations médicales régulières permettent d’évaluer l’efficacité du traitement et de signaler tous les effets secondaires que vous ressentez afin qu’il puisse les traiter ou vous donner des conseils pour les limiter.
Des analyses de sang sont réalisées régulièrement.
Des examens d’imagerie, scanner, échographie, radiographie, permettent de surveiller l’évolution de la tumeur ou des métastases (en taille et en nombre).
Une coloscopie Si vous n’avez pas eu de coloscopie complète avant la chirurgie à cause d’une occlusion par exemple, celle-ci doit être réalisée dans les 6 mois qui suivent l’intervention. Elle permet de vérifier l’absence de polypes ou de zones suspectes qui pourraient nécessiter de nouveaux traitements.

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Chirurgie du cancer du colon

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La chirurgie est le traitement principal du cancer du côlon. Elle consiste à enlever la portion du côlon atteinte par la tumeur et le réseau de ganglions correspondant. 

I. Comment se préparer à l’intervention ?

Deux consultations sont programmées quelques jours avant l’intervention.
La consultation avec le chirurgien qui vous explique les objectifs de l’opération, la technique qu’il va utiliser, les suites et les complications possibles ainsi que l’éventualité où une colostomie (anus artificiel) serait nécessaire. 

La consultation avec l’anesthésiste
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. La consultation avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux, chirurgicaux , les allergies, la prise de médicaments, en particulier anticoagulants et aspirine, et la consommation de tabac.

Des antibiotiques pour réduire le risque d’infection
Le côlon est l’organe qui contient le plus de bactéries. Leur présence est normale et elles sont inoffensives à l’intérieur de l’intestin. Mais si elles se déplacent dans la cavité abdominale, suite à une coupure ou à une perforation de l’intestin, elles peuvent engendrer une infection grave (péritonite). Afin de réduire ce risque pendant et après l’intervention, des antibiotiques sont généralement administrés en même temps que les produits anesthésiques.

Préparation du côlon
La chirurgie réalisée « à froid », c’est-à-dire pas en urgence, a longtemps impliqué une préparation du côlon, appelée aussi purge colique, comme celle réalisée avant une coloscopie. Des études récentes ayant montré qu’elle n’est pas indispensable, cette préparation est de moins en moins souvent réalisée.

 

II. Les voies d’abord ou comment accéder à la tumeur

Une voie d’abord désigne le chemin utilisé pour accéder à l’organe ou à la zone à opérer. Deux voies d’abord peuvent être utilisées pour opérer un cancer du côlon : la laparotomie ou la coelioscopie.
La laparotomie consiste à ouvrir le ventre pour accéder aux organes (opération à ventre ouvert). Le chirurgien fait une incision verticale d’une vingtaine de centimètres sur l’abdomen, en partant du dessus du nombril qu’il contourne, jusqu’au bas du ventre. Cette technique permet au chirurgien d’observer et de palper minutieusement toute la cavité abdominale avant de retirer la portion du côlon malade.
Il est prouvé que l’arrêt du tabac quelques semaines avant une intervention réduit les complications postopératoires.

La coelioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale plus récente, à ventre fermé. Au lieu d’ouvrir l’abdomen, le chirurgien réalise trois ou quatre petites incisions. Ces incisions lui permettent de passer une petite caméra ainsi que ses instruments chirurgicaux à l’intérieur de l’abdomen. La caméra est reliée à un écran extérieur et le chirurgien opère en regardant l’écran. La coelioscopie apporte des bénéfices à court terme comme diminuer la douleur et les complications après l’intervention, permettre une reprise plus précoce du transit, réduire la durée d’hospitalisation ou encore préserver la paroi abdominale avec un bénéfice esthétique (pas de grande cicatrice). À long terme, elle entraîne un risque moins important d’occlusion intestinale et d’éventration de la paroi abdominale. Elle est aussi efficace que la laparotomie pour enlever la portion de côlon malade.
Le choix de l’une ou l’autre de ces techniques dépend des caractéristiques du cancer (taille et localisation de la tumeur) ainsi que des habitudes et de l’expérience de l’équipe chirurgicale.

 

III. Comment se déroule l’intervention ?

L’intervention se déroule de la même façon par laparotomie ou par coelioscopie. Elle commence par une phase d’observation pendant laquelle le chirurgien examine le côlon et la cavité abdominale afin de confirmer l’absence d’extension locorégionale de la tumeur et l’absence de métastase au niveau du foie.
Après cette phase d’observation, le chirurgien retire le segment du côlon où se situe la tumeur, ainsi que la partie  du mesocôlon, le tissu graisseux qui contient les vaisseaux sanguins et les ganglions, reliée à ce segment. Ainsi :

  • si la tumeur est située dans la moitié droite du côlon, le chirurgien retire le côlon droit et la moitié droite du côlon transverse. C’est ce qu’on appelle une hémicolectomie droite ;
  • si la tumeur est située dans le côlon transverse, le chirurgien enlève le côlon transverse avec réalisation d'une  anastomose entre les deux extrémités du  colon pour  assurer la continuité digestive . On parle de colectomie transverse ;
  • si la tumeur est située dans la moitié gauche du côlon, le chirurgien enlève le côlon gauche et la moitié gauche du côlon transverse. On parle d’hémicolectomie gauche ;
  • Parfois, le cancer du côlon est découvert à cause d’une occlusion intestinale. L’occlusion nécessite le plus souvent une intervention chirurgicale réalisée en urgence. Selon les cas, plusieurs procédures sont possibles avec comme but de traiter l’occlusion puis retirer la tumeur dans le même temps ou secondairement.
  • En cas de métastases, certaines métastases peuvent être retirées par chirurgie. On dit alors qu’elles sont résécables. Le déroulement de l’intervention dépend de la localisation et du nombre de métastases.

 

IV. Que se passe-t-il après l’intervention ?

1. À votre réveil

Une fois l’intervention terminée, vous êtes amené en salle de réveil où l’équipe médicale s’assure que votre réveil de l’anesthésie se passe bien. Comme après toute intervention chirurgicale, des douleurs sont fréquentes dans la zone opérée. Elles sont systématiquement traitées, généralement par de la morphine ou l’un de ses dérivés (opioïde). Si vous n’êtes pas suffisamment soulagé, signalez-le sans tarder à l’équipe médicale afin que le traitement soit adapté. Le plus souvent, vous réintégrez votre chambre le soir de l’intervention.

Une sonde nasogastrique (petit tuyau qui passe par le nez et rejoint l’estomac) placée pendant l’intervention permet d’évacuer les sécrétions de l’estomac. Elle est le plus souvent retirée le soir même. Rapidement, une alimentation liquide puis solide vous est proposée.Un drain (petit tuyau) est parfois mis en place dans l’abdomen pendant l’intervention. Il permet d’évacuer les liquides et les sécrétions (sang,lymphe) qui peuvent s’accumuler au niveau de la zone opérée. Ce drain est retiré sur décision du chirurgien, souvent vers le quatrième jour après l’opération. Une sonde urinaire peut également être mise en place pendant l’intervention pour permettre un contrôle du fonctionnement des reins. Enfin, pour éviter une phlébite, un médicament anticoagulant vous est prescrit et les médecins vous demanderont de vous lever assez rapidement après l’intervention. De plus, le port de bas de contention est fréquemment préconisé après l’opération.

2. La durée d’hospitalisation

La durée d’hospitalisation est d’environ 7 jours. Elle varie cependant en fonction de l’intervention pratiquée, de la façon dont vous l’avez supportée et de votre état de santé général.

La chirurgie

Si vous en avez besoin, un séjour en maison de convalescence peut vous aider à récupérer. Renseignez-vous auprès de l’équipe soignante et l'assistante sociale pour obtenir les adresses et savoir comment vous organiser.

 

3. Les analyses de la tumeur

Tout ce qui est retiré lors de l’intervention chirurgicale est envoyé dans le service d’anatomopathologie pour être analysé. On parle d’examen anatomopathologique qui consiste à observer minutieusement à l’oeil nu, puis au microscope les tissus prélevés afin de déterminer jusqu’où les cellules cancéreuses se sont propagées. Le pathologiste analyse la portion du côlon retirée. Il vérifie notamment si les parties du côlon situées de part et d’autre de la tumeur (marge de sécurité) contiennent ou non des cellules cancéreuses. Il analyse également les vaisseaux sanguins, les vaisseaux lymphatiques et les ganglions qui entouraient cette portion du côlon. C’est grâce à cet examen que le stade du cancer est défini et que les médecins peuvent décider si une chimiothérapie est nécessaire ou non après la chirurgie.

Une recherche génétique est parfois réalisée sur le tissu cancéreux afin de connaître plus précisément ses caractéristiques. Cette recherche peut être utile pour choisir les médicaments à utiliser si un traitement médical est prévu après la chirurgie.

 

V. Quels sont les effets secondaires possibles ?

  • >La principale complication après une chirurgie du côlon est la fistule anastomotique. Il s’agit du défaut de cicatrisation de l’anastomose, c’est à- dire de la suture entre les deux parties restantes du côlon. Survenant habituellement une semaine après l’opération, cette complication se manifeste le plus souvent par de la fièvre avec des douleurs abdominales et un arrêt du transit digestif. Le diagnostic est fait par un scanner abdominal qui précise la gravité : du simple abcès autour de l’anastomose à la péritonite. Le traitement varie en fonction de la gravité : de la mise sous antibiotiques à la réintervention chirurgicale.
  • Les autres complications chirurgicales possibles sont les complications hémorragiques intra-abdominales (rares) et les abcès de paroi (traités le plus souvent par des soins infirmiers locaux).
  • Les autres complications possibles sont l’infection urinaire (liée au sondage urinaire), les complications pulmonaires (pneumopathie) et la phlébite.
  • Par ailleurs, des douleurs peuvent persister pendant quelques semaines après l’opération. Vous aurez donc un traitement antidouleur (antalgique) à prendre jusqu’à ce qu’elles aient totalement disparu. Une fatigue peut également être ressentie ; elle est due notamment à l’anesthésie, aux pertes de sang ou encore à l’anxiété avant et après l’opération.
  • Après l’opération, des troubles du transit intestinal sont fréquents : diarrhée, constipation, augmentation du nombre de selles. Ces troubles sont variables selon les personnes et selon la portion du côlon qui a été enlevée :
    • plus la portion du côlon enlevée est importante, plus les selles sont molles ; si le côlon a été entièrement retiré (colectomie totale), des diarrhées sont importantes les premiers mois et diminuent ensuite ;
    • si le côlon droit a été enlevé, les selles sont plus molles que si c’est le côlon sigmoïde (juste avant le rectum).
      Ces troubles s’améliorent le plus souvent au cours de la première année. Un régime alimentaire    équilibré peut vous aider à retrouver un transit intestinal normal. Il faut éviter les aliments favorisant les diarrhées (jus de fruits frais, céréales complètes, sauces ou fritures…) ou la constipation (riz, tapioca…). En cas de troubles, vous pouvez rencontrer un diététicien qui vous aidera à adapter votre alimentation.

Des ordonnances vous sont remises avant votre sortie de l’hôpital pour soulager ou prévenir les éventuels effets secondaires. Un rendez-vous est également fixé quelques semaines plus tard avec le chirurgien afin qu’il vérifie si les suites de l’intervention sont normales.

N’hésitez pas à contacter votre chirurgien ou votre médecin traitant entre-temps si vous ressentez des douleurs importantes non soulagées par les médicaments ou si vous observez des symptômes tels qu’une rougeur locale, une fièvre inexpliquée, un arrêt total des selles et des gaz ou des sécrétions au niveau de la cicatrice.

 

VI. Comment se déroule l’intervention chirurgicale en cas de métastases ?

Certaines métastases peuvent être retirées par chirurgie. On dit alors qu’elles sont résécables. Le déroulement de l’intervention dépend de la localisation et du nombre de métastases. 

  • Si les métastases sont situées au niveau du péritoine et qu’elles sont peu nombreuses et très localisées, elles peuvent être retirées en même temps que la tumeur primitive.
  • Si les métastases sont situées au niveau du foie, elles sont parfois retirées en même temps que la tumeur primitive, mais le plus souvent une deuxième intervention est programmée 2 ou 3 mois plus tard pour le retirer. Dans ce cas, une chimiothérapie est proposée entre les deux opérations pour faire diminuer la taille des métastases et faciliter leur exérèse, autrement dit leur retrait. L’intervention consiste à retirer la partie du foie malade. Le foie se régénère ensuite, ce qui permet d’en retirer une partie importante.
  • En cas de métastases résécables au niveau des poumons, l’intervention chirurgicale est toujours réalisée en deux temps avec une chimiothérapie entre les deux opérations.
  • Si les métastases ne sont pas opérables en raison de leur nombre ou de leur inaccessibilité, des traitements médicaux sont proposés.

VII. La chirurgie en cas d’occlusion colique par la tumeur

Parfois, le cancer du côlon est découvert à cause d’une occlusion intestinale : en grossissant, la tumeur bloque le passage des selles et des gaz à l’intérieur du côlon. Cela provoque des douleurs abdominales, des vomissements et un arrêt total ou partiel des selles et des gaz. Lecôlon augmente de volume et, en l’absence de traitement, peut finir par se perforer.

L’occlusion nécessite le plus souvent une intervention chirurgicale réalisée en urgence. Selon les cas, cette intervention consiste :

  • soit à réaliser une colostomie temporaire afin de dériver les selles et de décomprimer rapidement le côlon en évacuant les gaz et les selles. Une deuxième intervention est programmée une semaine plus tard « à froid » pour retirer la tumeur, refermer la stomie et rétablir la continuité digestive ;
  •  soit à retirer d’emblée la tumeur en enlevant la portion du côlon atteinte. Pendant l’intervention, le chirurgien réalise un lavage d reste du côlon et rétablit le circuit digestif si le côlon n’est pas tro abîmé. Si le côlon a été trop abîmé, il réalise une colostomie temporaire. Dans ce dernier cas, une autre intervention chirurgicale est programmée quelques mois plus tard pour refermer la stomie et rétablir le circuit intestinal ;
  • soit à réaliser une résection de tout le côlon. Cela peut être envisagé, par exemple, dans le cas d’une tumeur du côlon gauche qui provoque une distension du côlon droit trop importante avec des lésions à la limite de la perforation. La colectomie est alors réalisée et le rétablissement du circuit consiste en une couture entre la partie terminale de l’intestin grêle (iléon) et la partie haute du rectum.
  • Pour éviter une intervention chirurgicale en urgence et une stomie l’occlusion est de plus en plus fréquemment traitée par la mise en place d’une prothèse colique. Il s’agit d’un petit tube métallique qui est passé par l’anus et placé à l’intérieur du côlon au cours d’une coloscopie, sou anesthésie générale. Une fois en place, la prothèse plaque la tumeur contre la paroi du côlon, ce qui libère le passage des selles. Quelques semaines plus tard, une intervention chirurgicale est réalisée pour retirer, « à froid » et en même temps, la tumeur et la prothèse.

 

 

VIII. Les techniques chirurgicales 

1.COLECTOMIE DROITE

L'intervention consiste en l'ablation de la partie droite du colon avec réalisation d'une  anastomose entre l'intestin grêle et le colon pour  assurer la continuité digestive.

L'hospitalisation du patient est prévue la veille de l'opération. Il n'y a pas de préparation colique préopératoire (pas de purge).Des études récentes ayant montré qu’elle n’est pas indispensable.

 

 

2.COLECTOMIE TRANSVERSE

I. Introduction

L'intervention consiste en l'ablation du colon transverse avec réalisation d'une  anastomose entre les deux extrémités du  colon pour  assurer la continuité digestive.

 

II. Les voies d’abord ou comment accéder à la tumeur

Une voie d’abord désigne le chemin utilisé pour accéder à l’organe ou à la zone à opérer. Deux voies d’abord peuvent être utilisées pour opérer un cancer du côlon : la laparotomie ou la coelioscopie.

La laparotomie consiste à ouvrir le ventre pour accéder aux organes (opération à ventre ouvert). Le chirurgien fait une incision verticale d’une vingtaine de centimètres sur l’abdomen, en partant du dessus du nombril qu’il contourne, jusqu’au bas du ventre. Cette technique permet au chirurgien d’observer et de palper minutieusement toute la cavité abdominale avant de retirer la portion du côlon malade.

Il est prouvé que l’arrêt du tabac quelques semaines avant une intervention réduit les complications postopératoires.

La coelioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale plus récente, à ventre fermé. Au lieu d’ouvrir l’abdomen, le chirurgien réalise trois ou quatre petites incisions. Ces incisions lui permettent de passer une petite caméra ainsi que ses instruments chirurgicaux à l’intérieur de l’abdomen. La caméra est reliée à un écran extérieur et le chirurgien opère en regardant l’écran. La coelioscopie apporte des bénéfices à court terme comme diminuer la douleur et les complications après l’intervention, permettre une reprise plus précoce du transit, réduire la durée d’hospitalisation ou encore préserver la paroi abdominale avec un bénéfice esthétique (pas de grande cicatrice). À long terme, elle entraîne un risque moins important d’occlusion intestinale et d’éventration de la paroi abdominale. Elle est aussi efficace que la laparotomie pour enlever la portion de côlon malade.

Le choix de l’une ou l’autre de ces techniques dépend des caractéristiques du cancer (taille et localisation de la tumeur) ainsi que des habitudes et de l’expérience de l’équipe chirurgicale.

L’intervention se déroule de la même façon par laparotomie ou par coelioscopie. Elle commence par une phase d’observation pendant laquelle le chirurgien examine le côlon et la cavité abdominale afin de confirmer l’absence d’extension locorégionale de la tumeur et l’absence de métastase au niveau du foie.

Après cette phase d’observation, le chirurgien retire le segment du côlon où se situe la tumeur, ainsi que la partie  du mesocôlon, le tissu graisseux qui contient les vaisseaux sanguins et les ganglions, reliée à ce segment.

APRES L'INTERVENTION

Juste après l'intervention, le patient séjourne quelques heures en salle de réveil  pour s'assurer que tout se passe bien sur le plan anesthésique et chirurgical. 

Le patient n'a pas sonde gastrique  mais parfois une sonde vésicale (pour éviter une rétention des urines à cause de la morphine) et une perfusion.

Une alimentation liquide peut être reprise soit le lendemain soit le surlendemain de l'opération. Le troisième jour post opératoire, l'alimentation est élargie .

La sonde vésicale est enlevé soit au deuxième soit au troisième jour en fonction de la consommation d'antalgique morphinique. A J4, J5 la perfusion est enlevée. la diététicienne passera vous voir régulièrement pour rééquilibrer l'alimentation et corriger d'éventuelle troubles du transit qui sont transitoires. Cette intervention est responsable d'une accélération du transit pendant quelques semaines chez certains patients.

SORTIE DU PATIENT

La durée de séjour est en moyenne de 4 à 7 jours. A sa sortie, le chirurgien prépare une ordonnance de calmants , éventuellement de ralentisseur du transit pour éviter la diarrhée  et des anticoagulants pour éviter le risque de phlébite  et un RDV de consultation. 

Cette visite est nécessaire pour s'assurer que la cicatrisation se passe bien, que le confort digestif et le transit sont normalisés et que l'analyse de la pathologie colique ne requière pas de traitement complémentaire.

Complications

Elles peuvent survenir pendant l'intervention ou à distance. En per-opératoire, les deux risques classiques sont la plaie du duodénum et la lésion de l'uretère droit. Plus à distance de l'intervention, il peut s'agir:

Désunion de l'anastomose

Cette complication est rare mais grave. Elle traduit un lâchage de la suture entre l'intestin grêle et le colon (Fistule anastomotique). Le premier signe est l'apparition d'une fièvre avec une absence de reprise du transit. Sur le plan biologique, le taux de globules blancs est élevé ainsi que les marqueurs de l'inflammation (CRP). Si l'état général du patient ne s'améliore pas, une réintervention est nécessaire.

Abcès de paroi

Il se manifeste par une inflammation de la cicatrice ou d'un orifice de trocart . Cette complication est bénigne et ne nécessite que des soins locaux par une infirmière.

Retard à la reprise du transit

Le patient reste ballonné, et inconfortable sur le plan digestif. Il n'a pas d'appétit. Des vomissements peuvent survenir et être responsables d'une hospitalisation prolongée.

Occlusion du grêle

Cette complication est rare. Elle est due au mauvais positionnement de l'intestin grêle au contact de la zone opérée. Elle se traduit par des douleurs intenses et des vomissements le plus souvent sans fièvre. Le médecin sera amené à prescrire un scanner abdominal à la recherche de signes de souffrance de l'intestin grêle. Si cet examen montre des signes de gravité, une intervention est recommandée.

 

3.COLECTOMIE GAUCHE

I. Introduction

L'intervention consiste en l'ablation de la partie gauche du colon avec réalisation d'une  anastomose entre le colon restant et le rectum pour  assurer la continuité digestive.

L'hospitalisation du patient est prévue la veille de l'opération. Il n'y a pas de préparation colique préopératoire (pas de purge).Des études récentes ayant montré qu’elle n’est pas indispensable.

 

 

Colectomie gauche 

A: résection du colon gauche pour tumeur du colon descendant.

B: anastomose colo-colique permettant le rétablissement de la continuité digestive

 

 

 

Colectomie gauche basse enlevant le colon sigmoïde pour tumeur avec résection du colon sigmoido-iliaque

et réalisation d'une anastomose colo-rectale permettant le rétablissement de la continuité digestive

 

 

En cas de tumeur perforée  du sigmoide entrainant une péritonite,l'intervention chirurgicale consiste à faire un lavage péritonéale et une interventionde HARTMANN.

 

 

En cas de tumeur occlusive du sigmoide ,on peut réaliser si les conditionslocales sont favorables à réaliser une colectomie subtotale en évitant la colostomie.

 

 

 

II. Les voies d’abord ou comment accéder à la tumeur

Une voie d’abord désigne le chemin utilisé pour accéder à l’organe ou à la zone à opérer. Deux voies d’abord peuvent être utilisées pour opérer un cancer du côlon : la laparotomie ou la coelioscopie.

III. Après l'intervention

Au retour du bloc opératoire, le patient est perfusé pour l'administration des antalgiques (morphine). Il a également une sonde vésicale qui permet de contrôler sa diurèse. En fonction des conditions de l'intervention, le chirurgien peut avoir mis dans le ventre un redon (tube en plastique) ou une lame multitubulée qui permet de savoir comment se passe la cicatrisation interne du patient. il n'y a pas de sonde gastrique.

Sur le plan antalgique , la pompe a morphine est arrêtée à J1 ou J2 si la consommation est inférieure a 20mg/24h. Les plaies sont laissées a l'air sans pansements dès que possible. La sonde vésicale est enlevée le surlendemain de l'opération. La perfusion n'est plus nécessaire dès J4, si l'alimentation orale est bien tolérée.Des boissons sont autorisés le soir de l'intervention et une alimentation semi solide dés le lendemain. Le patient est levé dés 7h30 au fauteuil ,il bénéficie selon son état des aérosols pour l'aider à mieux respirer. Il est  aidé par la suite par la kinésithérapeute pour la respiration et les déplacements dans la chambre puis dans le couloir. 

IV. Sortie du patient

En post opératoire, des conseils d'hygiène alimentaire sont donnés au patient par la diététicienne.

La sortie est envisagée entre J5 et J7 avec un arrêt de travail de 1 mois et un rendez vous de consultation avec le chirurgien.

V. Complications

Désunion de l'anastomose

Cette complication est rare mais grave. Elle traduit un lâchage de la suture entre le colon et le rectum(Fistule anastomotique). Le premier signe est l'apparition d'une fièvre avec une absence de reprise du transit. Il peut y avoir un écoulement sale par une lame de drainage. Sur le plan biologique, le taux de globules blancs est élevé ainsi que les marqueurs de l'inflammation (CRP). Si l'état général du patient ne s'améliore pas, une réintervention est nécessaire avec la réalisation quasi systématique d'une colostomie de décharge.

Abcès de paroi

Il se manifeste par une inflammation de la cicatrice ou d'un orifice de trocart . Cette complication est bénigne et ne nécessite que des soins locaux par une infirmière.

Retard à la reprise du transit

Le patient reste ballonné, et inconfortable sur le plan digestif. Il n'a pas d'appétit. Des vomissements peuvent survenir et être responsables d'une hospitalisation prolongée.

Occlusion du grêle

Cette complication est rare. Elle est due au mauvais positionnement de l'intestin grêle au contact de la zone opérée. Elle se traduit par des douleurs intenses et des vomissements le plus souvent sans fièvre. Le médecin sera amené à prescrire un scanner abdominal à la recherche de signes de souffrance de l'intestin grêle. Si cet examen montre des signes de gravité, une intervention est recommandée.

Plaie de l'uretère gauche

Le colon gauche est au contact du trajet de l'uretère gauche. Ce dernier peut être lésé surtout si l'inflammation locale est importante. Cela se traduit par un écoulement d'urine par le système de drainage (dans le redon ). Le traitement consiste alors à positionner une sonde dans l'uretère pour permettre sa cicatrisation.

Plaie de la rate

Cet incident est exceptionnel. Il survient lorsque la mobilisation du colon gauche et en particulier de l'angle gauche est difficile. Ce problème se manifeste par une hémorragie post opératoire (chute du taux d'hémoglobine). En cas de lésion importante le traitement est la splénectomie (ablation de la rate).

  • si la tumeur est située dans la dernière portion du côlon, juste avant le rectum, le chirurgien retire le côlon sigmoïde. On parle de sigmoïdectomie avec réalisation d'une  anastomose entre le colon restant et le rectum pour  assurer la continuité digestive.
  • Exceptionnellement on peut être contraint de réaliser une intervention de Hartmann qui consiste à enlever le colon gauche ou le côlon sigmoïde sans rétablir la continuité digestive car les conditions locales ne permettent pas dans l'immédiat de faire l'anastomose (cas d'un cancer colique gauche perforé avec une péritonite).

 

  • Dans des cas plus rares, la totalité du côlon est enlevée (colectomie totale). 

 

  • L’objectif de la chirurgie est de réaliser l’ablation de la tumeur du côlon en obtenant des marges de la paroi du côlon saines et un curage ganglionnaire satisfaisant. En effet, la qualité de l’exérèse chirurgicale est un facteur pronostique de récidive locale et de survie. Pour cette raison, dans tous les cas, une portion saine du côlon (au moins 5 centimètres) doit être retirée de part et d’autre de la tumeur pour assurer une marge de sécurité et réduire le risque de récidive. Une fois la portion du côlon atteinte enlevée, le chirurgien réalise une anastomose, c’est-à-dire qu’il recoud les deux extrémités du côlon, à l’aide de fils ou de pinces mécaniques. Cette étape de l’intervention permet de reformer le conduit intestinal et de rétablir la continuité digestive.

 

4. INTERVENTION DE HARTMANN

I. Introduction



La colostomie qui est faite lors de cette intervention est provisoire. Il est possible, et parfois relativement simple, de remettre le colon en continuité.

Cette intervention est réalisée le plus souvent en urgence quand la situation intra-abdominale ne permet pas la confection d'une anastomose (en cas de péritonite ).

Le principe de l'intervention consiste à enlever le segment de colon malade (où se situe la zone pathologique qui peut être soit un cancer soit une maladie de type sigmoïdite diverticulaire perforée). Le segment distal (haut rectum) est obturé et laissé dans le ventre.

Il y a toujours dans ce cas un système de drainage qui est soit une lame plastique multitubulée soit un drainage de type mickulitz comportant des compresses qui assurent un effet "buvard".

II. Après l'intervention

Lors de son réveil, le patient a un tube dans le nez qui correspond à la sonde gastrique, un tube dans la vessie qui correspond à la sonde vésicale et une perfusion sur cathéter central pour pallier à l'absence d'alimentation initiale et administrer les antibiotiques par les veines. Le traitement antalgique est également passé dans les perfusions.

Au troisième jour post opératoire, les pansements sont laissés à l'air , les différentes sondes peuvent être retirées avec début progressif de l'alimentation . le patient est pris en charge par l'infirmière stomathérapeute pour expliquer et apprendre au patient les modalités techniques pour le changement de la poche....  La lame de drainage peut être mobilisée  puis retirée. Si le chirurgien a mis un sac de mickulitz, il faut le retirer lors d'une courte anesthésie générale au bloc opératoire à J+8.

III. Sortie du patient

La sortie sera envisagée dans le meilleur des cas entre J+12 et J+15 avec des pansements par une infirmière à domicile et un rendez vous de consultation avec le chirurgien. La colostomie est le plus souvent provisoire. Lors des rendez vous de consultation postoperatoire, le chirurgien abordera le rétablissement de la continuité digestive qui est possible 2 à 3 mois après.

Dans ce type d'intervention relativement lourde, comportant un drainage pelvien au contact de la vessie, la sonde vésicale ne peut être enlevée avant le huitième jour après l'opération. Parallèlement, la perfusion du patient pourra être retirée.

Au niveau de la cicatrice, si l'aspect est normal c'est à dire non inflammatoire, les fils ou les agrafes pourront être enlevée au dixième jour post opératoire. Entre J+5 et la sortie le patient doit se familiariser avec sa colostomie . Il doit être capable de vidanger la poche et de refaire l'appareillage.

IV. Complications

Abcès de paroi:

ce problème est relativement fréquent du fait de l'existence d'une péritonite (pu dans l'abdomen). Il se traduit par une inflammation de la cicatrice et par un écoulement local. Le traitement local peut parfois suffire associé à une antibiothérapie. Dans certains cas une réintervention est nécessaire.

Retard à la reprise du transit:

En cas de lavage intra abdominal insuffisant, la reprise du transit qui se manifeste par l'émission de gaz et retardée. Le patient reste ballonné avec une sonde gastrique productive (plus d'un litre par jour). Un simple repos digestif suffit souvent à régler le problème cependant la sortie est forcément retardée.

Fistulisation du moignon rectal:

Cette complication se produit dans 10 à 15 % des cas. Il s'agit d'une communication qui se crée entre le rectum et la cavité pelvienne. Elle se manifeste par une persistance de la fièvre et par des écoulements plus ou moins sanglants par l'anus. En cas de drainage abdominal efficace une réintervention n'est pas nécessaire. En revanche la sonde vésicale devra souvent être laissée en place plus longtemps.

Complications liées à la colostomie

En raison de la présence de la colostomie (abouchement du colon à la peau ou "anus artificiel"), l'équipe chirurgicale devra vérifier la bonne cicatrisation du colon à ce niveau. Une infirmière spécialisée (stomath  érapeute) aidera le patient à faire face à ce handicap provisoire. Localement il peut se produire une désunion, une ulcèration colique, une nécrose locale ou encore un plus à distance une éventration ou un prolapsus. Ces complications sont relativement rares.

 

5.FERMETURE DE COLOSTOMIE

I. Introduction


Le but de l'opération est de supprimer la "poche" et donc de remettre en circuit tout le tube digestif.

II. Modalités

Le patient entre à l'hôpital la veille de l'opération. Il n'y a pas de préparation particulière en revanche la peau peristomiale ne doit pas être trop abîmée pour ne pas risquer de ralentir la cicatrisation cutanée. La veille au soir, le patient prend un repas léger.

III. Quel type de stomie?

Deux situations peuvent se présenter :

soit il s'agit d'une stomie de protection d'une suture sous jacente, soit il y a une interruption de la continuité colique. Dans le premier cas, le geste chirurgical est simple. Il consiste a remettre bout a bout les deux extrémités d'intestin présentent au niveau de l'orifice.

Si la continuité colique est interrompue (intervention de Hartmann antérieure), le geste est plus compliqué. Il faut mobiliser le colon  pour obtenir suffisamment de longueur pour l'anastomoser avec le rectum. Ce cas est alors similaire a la réalisation d'une colectomie gauche.

IV. Les suites opératoires

Dans le cas de la fermeture de stomie par voie locale, la récupération est rapide et l'hospitalisation courte.

A son réveil, le patient n'a en général ni sonde gastrique ni sonde vésicale. Son alimentation liquide peut être reprise dès le soir de l'opération. Nous avons souvent recours à la  diététicienne du service à J2 pour régulariser d'éventuelles troubles du transit. La perfusion est retirée au deuxième jour post opératoire si l'alimentation orale est bien tolérée.

V. Sortie du patient

A sa sortie vers le cinquième jour post opératoire dans le cas le plus simple, le patient a un rendez vous de consultation externe avec le chirurgien un mois après, un arrêt de travail de un mois également et une ordonnance d'antalgique standard.

VI. Quand une stomie est-elle nécessaire ?

Une stomie ou « anus artificiel » correspond au raccordement du tube digestif (intestin grêle ou côlon) à la peau. Les selles sont alors recueillies dans une poche spéciale collée sur le ventre autour de la stomie. Le plus souvent temporaire, la stomie est indiquée dans deux cas :

  • le chirurgien décide de ne pas réaliser tout de suite la couture entre les deux segments digestifs, car il existe trop d’inflammation dans l’abdomen et le risque de non cicatrisation de la couture est trop important. Il réalise alors le plus souvent une colostomie, c’est-à dire qu’il suture l’extrémité du côlon à la peau ;
  •  le chirurgien réalise une couture entre le côlon gauche et le rectum par exemple après résection du côlon sigmoïde, mais la couture semble fragile. Il peut réaliser une iléostomie, c’est-à-dire qu’il va raccorder la partie terminale du petit intestin (l’iléon) à la peau pour dériver de manière temporaire les selles afin d’éviter leur passage au niveau de la zone de suture.

Après un délai variant de 6 à 12 semaines, une nouvelle opération est programmée pour refermer la stomie, reformer le circuit intestinal et permettre ainsi d’évacuer à nouveau les selles par la voie naturelle. C’est ce qu’on appelle le rétablissement de la continuité intestinale.

Pour en savoir plus sur la stomie, consultez les  fiches de "stomie"

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Les médicaments anticancereux : chimiotherapie et therapies ciblées du cancer du colon

Publié dans Cancérologie digestive et gynécologique

I. Introduction

Plusieurs types de médicaments anticancéreux sont utilisés pour traiter les cancers du côlon : des médicaments de chimiothérapie et de thérapie ciblée. On les regroupe sous le nom de traitements médicaux.

Il s’agit de traitements généraux (appelés aussi traitements systémiques) qui agissent dans l’ensemble du corps. Cela permet d’atteindre les cellules cancéreuses quelle que soit leur localisation, même si elles sont isolées et n’ont pas été détectées lors du diagnostic.

La chimiothérapie et les thérapies ciblées n’ont pas le même mode d’action :

  • les médicaments de chimiothérapie agissent sur les mécanismes de la division cellulaire ;
  • les thérapies ciblées bloquent des mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses.

Les médicaments de thérapie ciblée utilisés actuellement dans le traitement des cancers du côlon font partie de la famille des anticorps monoclonaux .

 

II. Qu’est-ce qu’un anticorps monoclonal ?

Les anticorps sont des protéines fabriquées par le système de défense de l’organisme (système immunitaire). Leur rôle est de repérer et de neutraliser certaines substances étrangères comme les virus ou les bactéries. Pour les neutraliser, l’anticorps se fixe sur la substance étrangère (antigène) qui est ensuite éliminée par le système immunitaire.

Les anticorps monoclonaux sont des anticorps produits en laboratoire, à partir d’un clone de cellule (d’où le terme monoclonal). Grâce à la recherche médicale, des anticorps monoclonaux « anti-cancer » ont pu être fabriqués. Ces anticorps ont la capacité de repérer et de bloquer certains mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses.

 

III. Dans quels cas un traitement médical est-il indiqué ?

Les traitements médicaux ne sont pas systématiques. Leur utilité et leur efficacité dépendent du stade du cancer, c’est-à-dire de son étendue.
Ainsi :

  • pour les cancers localisés, la chirurgie peut suffire à elle seule à guérir le cancer. Le risque de propagation des cellules cancéreuses est très faible à ce stade et les traitements médicaux ne sont généralement pas utiles. Dans certains cas, une chimiothérapie peut être envisagée en complément de la chirurgie, notamment si la tumeur présente des caractéristiques agressives ;
  • si des ganglions sont atteints par des cellules cancéreuses, une chimiothérapie est recommandée après la chirurgie. On parle de chimiothérapie adjuvante. Elle a pour but de réduire le risque de récidive et d’améliorer les chances de guérison ;
  • pour les cancers présentant des métastases, la chimiothérapie, associée ou non à des anticorps monoclonaux, est préconisée. Selon les cas, elle peut être administrée après la chirurgie, entre deux opérations, ou comme traitement principal si aucune chirurgie n’est possible.