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La sigmoïdite ou diverticulite sigmoïdienne

Publié dans Chirurgie viscérale et digestive

Introduction

La diverticulose est une anomalie fréquente du gros intestin et sa fréquence augmente avec l'âge. Elle concerne plus d'un tiers des patients âgés de plus de 60 ans et près de la moitié des patients après 90 ans. Il est classiquement admis que dans 70% des cas, la diverticulose ne produit aucune gêne alors que dans 30% des cas, elle aura une traduction clinique (appelée diverticulite sigmoïdienne) avec un risque de complications (hémorragie, abcès, perforation et péritonite). Après un premier épisode de plainte, un tiers des personnes vont récidiver. Le risque de récidive est lié à deux critères : un âge de moins de 50 ans et la sévérité des lésions au scanner.

                                                 

Qu'est ce que la diverticulose sigmoïdienne ?

Un diverticule est une petite hernie de la paroi du côlon . Il résulte de l'hyperpression intra-luminale favorisée par le faible volume du contenu colique. La diverticulose colique est définie par la présence de plusieurs diverticules dont le nombre est très variable. Leur siège est généralement situé au niveau du côlon sigmoïde, parfois étendu à tout le cadre colique mais jamais au niveau du rectum . Plusieurs facteurs semblent favoriser leur survenue tels que l'âge ainsi qu'une alimentation pauvre en fibres.

Chaque diverticule constitue une poche où les selles vont pénétrer, stagner et parfois se dessécher en formant un calcul stercoral (ou coprolithe) qui est susceptible de provoquer des érosions traumatiques ou des "bouchons". Ainsi, peut se faire progressivement le passage d'une forme simple à un forme compliquée de diverticulose soit de type hémorragique (concerne plutôt les diverticules situés au niveau du colon droit) ou soit de type inflammatoire avec le risque de perforation, d'abcès ou de péritonite (concerne seulement ceux situés au niveau du colon gauche).

 

Quelles différences entre diverticulose et diverticulite ?

Le diagnostic de diverticulose est le plus souvent fortuit (diagnostic radiologique au lavement ou au scanner) car ces anomalies sont fréquentes et elles ne produisent le plus souvent aucune plainte. Ainsi la diverticulose n'est pas une maladie mais une anomalie anatomique, et ne nécessite donc aucun traitement. Il peut coexister parfois un tableau de colopathie fonctionnelle avec des douleurs abdominales et/ou des troubles du transit (constipation - diarrhée), mais alors, les diverticules ne sont pas responsables des plaintes.

La diverticulite sigmoïdienne a une traduction clinique peu spécifique et associe des douleurs abdominales de la fosse iliaque gauche et/ou de l'hypogastre, de la fièvre, des troubles du transit. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire (CRP élevée) et infectieux (hyperleucocytose).
En fait, seule l'imagerie permet d'affirmer la complication infectieuse de la diverticulose. Ni le cliché d'abdomen sans préparation (ASP), ni le lavement ne sont utiles en première intention chez un patient cliniquement suspect de diverticulite. Seule le scanner est l'examen de référence. Il permettra d'une part de confirmer le diagnostic en objectivant à la fois des diverticules mais également leurs complications (épaississement de la paroi du colon, modification de la graisse qui entoure le colon, abcès et d'autre part, d'établir la gravité (présence d'un abcès péricolique et/ou présence de d'air ou de produit de contraste en dehors du colon) .


les complications possibles de la diverticulose colique :

  • La principale est la poussée de diverticulite ou sigmoïdite, infection abdominale qui atteint un petit nombre de sujets ayant une diverticulose

Les autres complications, plus rares, sont :

  • une péritonite généralisée d'emblée par rupture d'un diverticule;
  • une hémorragie abondante par érosion d'une artériole d'un diverticule.
  • une fistule colo-vésicale (communication entre le colon et la vessie)
  • une sténose du colon entrainant une occlusion colique

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les symptômes habituels d'une sigmoïdite :

  • des douleurs de la fosse iliaque gauche  (douleur abdominale inférieure gauche , comme une appendicite mais à gauche)
  • des troubles du transit, plutôt subocclusion que diarrhée ;
  • de la fièvre ;
  • une défense de la fosse iliaque gauche ;
  • une hyperleucocytose.

L'ensemble évoque une "appendicite gauche".
Cette complication de la diverticulose pourrait être favorisée par la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.

La poussée de sigmoïdite peut évoluer vers la régression, exposant à de nouvelles poussées, ou vers la formation d'un abcès péri-sigmoïdien cloisonné donnant un empâtement de la fosse iliaque gauche.

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L'abcès peut se rompre dans la cavité péritonéale et entraîner une péritonite purulente puis stercorale, ou dans un organe de voisinage tel que le vagin ou surtout la vessie, donnant une fistule sigmoïdo-vésicale avec pneumaturie  ( air dans les urines) et fécalurie (selles dans les urines) . La sigmoïdite peut également évoluer vers la constitution progressive d'une sténose, responsable d'épisodes subocclusifs ou occlusifs.

 

le diagnostic 

repose sur l’examen clinique par votre chirurgien. En biologie, élévation des globules blancs (hyperleucocytose) et de la CRP (protéine de l’inflammation).

Le scanner apporte le diagnostic en précisant la localisation, la gravité (abcès ?) de la sigmoïdite. La coloscopie est systématique à distance de l’épisode infectieux pour rechercher d’autres causes d’infection colique.

 

Quels traitements en urgence de la diverticulite sigmoïdienne?

Le traitement de la diverticulite (traitement de la crise et traitement électif) est sujet à controverses et a fait l'objet de récentes Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) en 2006. Les complications de la diverticulite sigmoïdienne sont infectieuses dans 95% des cas. Leur prise en charge thérapeutique est conditionnée par l'état général du patient et par la gravité de l'infection évaluée en 4 stades (classification de Hinchey). De plus, cette prise en charge s'est modifiée du fait de la place croissante de la laparoscopie (coelioscopie) en chirurgie colorectale bénigne mais aussi des progrès de la radiologie interventionnelle.

 

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Schématiquement :

  • En cas de stade I de Hinchey le traitement est médical : antibiotiques à diffusion systémique (métronidazole, amoxicilline, céphalosporine de 3e génération), antispasmodiques, et régime alimentaire sans résidu.

 

  • En cas de stade II de Hinchey (abcès péri colique et pelvien) la ponction +/- drainage de l'abcès sous contrôle radiologique (ponction et mise en place d'un drain dans la cavité de l'abcès sans intervention) avec antibiothérapie doit être proposée en première intention. Néanmoins, en cas d'échec ou d'impossibilité de celui-ci, une ablation de la zone de colon intéressé par l'inflammation avec rétablissement immédiat de la continuité digestive (éventuellement protégée par un anus artificiel temporaire) par laparoscopie peut être réalisée.

 

  • En cas de péritonite généralisée (stade III ou IV de Hinchey), le traitement chirurgical de référence est consiste à enlever chirurgicalement la portion de colon malade, de fermer la partie basse du colon qui est dans la continuité de l'anus (rectum) et de mettre l'autre extrémité du colon à la peau (colostomie ou anus artificiel) ce qu'on appelle l'intervention de Hartmann . Le principal risque est de ne jamais rétablir la continuité digestive, notamment chez les sujets âgés et à haut risque chirurgical. Ainsi, actuellement, il est préférable, si les conditions locales le permettent, de proposer d'emblée une résection-anastomose avec stomie temporaire de protection (comme l'approche proposée ci-dessus).

 

Intervention de Hartmann

La colostomie qui est faite lors de cette intervention est provisoire.
Il est possible, et parfois relativement simple, de remettre le colon en continuité.

L'intervention

est réalisée le plus souvent en urgence quand la situation intra-abdominale ne permet pas la confection d'une anastomose (en cas de péritonite ).

Le principe de l'intervention consiste à enlever le segment de colon malade (où se situe la zone pathologique qui peut être soit un cancer soit une maladie de type sigmoïdite diverticulaire perforée). Le segment distal (haut rectum) est obturé et laissé dans le ventre.

Il y a toujours dans ce cas un système de drainage qui est soit une lame plastique multitubulée soit un drainage de type mickulitz comportant des compresses qui assurent un effet "buvard".

Après l'intervention

Lors de son réveil, le patient a un tube dans le nez qui correspond à la sonde gastrique, un tube dans la vessie qui correspond à la sonde vésicale et une perfusion sur cathéter central pour pallier à l'absence d'alimentation initiale et administrer les antibiotiques par les veines. Le traitement antalgique est également passé dans les perfusions.

Au troisième jour post opératoire, les pansements sont laissés à l'air , les différentes sondes peuvent être retirées avec début progressif de l'alimentation . le patient est pris en charge par l'infirmière stomathérapeute pour expliquer et apprendre au patient les modalités techniques pour le changement de la poche....  La lame de drainage peut être mobilisée  puis retirée. Si le chirurgien a mis un sac de mickulitz, il faut le retirer lors d'une courte anesthésie générale au bloc opératoire à J+8.

Sortie du service

La sortie sera envisagée dans le meilleur des cas entre J+12 et J+15 avec des pansements par une infirmière à domicile et un rendez vous de consultation avec le chirurgien. La colostomie est le plus souvent provisoire. Lors des rendez vous de consultation postoperatoire, le chirurgien abordera le rétablissement de la continuité digestive qui est possible 2 à 3 mois après.

Particularités du Hartmann
Dans ce type d'intervention relativement lourde, comportant un drainage pelvien au contact de la vessie, la sonde vésicale ne peut être enlevée avant le huitième jour après l'opération. Parallèlement, la perfusion du patient pourra être retirée.

Au niveau de la cicatrice, si l'aspect est normal c'est à dire non inflammatoire, les fils ou les agrafes pourront être enlevée au dixième jour post opératoire. Entre J+5 et la sortie le patient doit se familiariser avec sa colostomie . Il doit être capable de vidanger la poche et de refaire l'appareillage.

Incidents et complications

  • Abcès de paroi :
    ce problème est rélativement fréquent du fait de l'existence d'une péritonite (pu dans l'abdomen). Il se traduit par une inflammation de la cicatrice et par un écoulement local. Le traitement local peut parfois suffire associé à une antibiothérapie. Dans certains cas une réintervention est nécéssaire.
  • Retard à la reprise du transit :
    En cas de lavage intra abdominal insuffisant, la reprise du transit qui se manifeste par l'émission de gaz et retardée. Le patient reste balloné avec une sonde gastrique productive (plus d'un litre par jour). Un simple repos digestif suffit souvent à régler le problème cependant la sortie est forcément retardée.
  • Fistulisation du moignon rectal :
    Cette complication se produit dans 10 à 15 % des cas. Il s'agit d'une communication qui se crée entre le rectum et la cavité pelvienne. Elle se manifeste par une persistance de la fièvre et par des écoulements plus ou moins sanglants par l'anus. En cas de drainage abdominal éfficace une réintervention n'est pas nécessaire. En revanche la sonde vésicale devra souvent être laissée en place plus longtemps.0
  • Complications lièes à la colostomie :
    En raison de la présence de la colostomie (abouchement du colon à la peau ou "anus artificiel"), l'équipe chirurgicale devra vérifier la bonne cicatrisation du colon à ce niveau. Une infirmière spécialisée (stomath  érapeute) aidera le patient à faire face à ce handicap provisoire. Localement il peut se produire une désunion, une ulcèration colique, une nécrose locale ou encore un plus à distance une éventration ou un prolapsus. Ces complications sont relativement rares.

 


Fermeture de colostomie

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Le but de l'opération est de supprimer la "poche" et donc de remettre en circuit tout le tube digestif.

Modalités

Le patient entre à l'hôpital la veille de l'opération. Il n'y a pas de préparation particulière en revanche la peau peristomiale ne doit pas être trop abîmée pour ne pas risquer de ralentir la cicatrisation cutanée. La veille au soir, le patient prend un repas léger.

Quel type de stomie?

Deux situations peuvent se présenter :
•  soit il s'agit d'une stomie de protection d'une suture sous jacente, soit il y a une interruption de la continuité colique. Dans le premier cas, le geste chirurgical est simple. Il consiste a remettre bout a bout les deux extrémités d'intestin présentent au niveau de l'orifice.
•  Si la continuité colique est interrompue (intervention de Hartmann antérieure), le geste est plus compliqué. Il faut mobiliser le colon  pour obtenir suffisamment de longueur pour l'anastomoser avec le rectum. Ce cas est alors similaire a la réalisation d'une colectomie gauche.

Les suites opératoires

Dans le cas de la fermeture de stomie par voie locale, la récupération est rapide et l'hospitalisation courte.
A son réveil, le patient n'a en général ni sonde gastrique ni sonde vésicale. Son alimentation liquide peut être reprise dès le soir de l'opération. Nous avons souvent recours a notre diététicienne a J2 pour régulariser d'éventuelles troubles du transit. La perfusion est retirée au deuxième jour post opératoire si l'alimentation orale est bien tolérée.

La sortie

A sa sortie vers le cinquième jour post opératoire dans le cas le plus simple, le patient a un rendez vous de consultation externe avec le chirurgien un mois après, un arrêt de travail de un mois également et une ordonnance d'antalgique standard.

 

Que faire une fois que l'épisode d'infection a été contrôlé ? Colectomie sigmoïdo-iliaque.


Introduction

Le traitement chirurgical "à froid" (sigmoïdectomie prophylactique), dont l'objectif est de prévenir les poussées ultérieures de diverticulite, et surtout leurs complications éventuelles est sujet à controverses. L'essor récent de la chirurgie colorectale par coelioscopie a favorisé l'attitude "agressive" chirurgicale de colectomie prophylactique sans que celle ci ne soit forcément justifiée. Le préambule indispensable à cette discussion est d'avoir la preuve formelle de chaque crise de diverticulite (prouvée par TDM) et d'éviter de porter une indication chirurgicale chez un patient souffrant d'un autre trouble digestif comme une colopathie fonctionnelle.

La colectomie sigmoïdienne est indiquée quel que soit le nombre de poussées et quel que soit l'âge, chez les patients à haut risque de récidive, c'est-à-dire ceux présentant une forme compliquée clinique et/ou radiologique, c'est-à-dire avec fistule et/ou abcès. Il n'existe pas de consensus concernant les patients âgés de moins de 50 ans, aussi à risque plus élevé de récidive, ayant eu une première crise non compliquée. De plus, le bénéfice réel de la chirurgie prophylactique, même après deux ou trois poussées, chez tous les autres patients (c'est-à-dire de plus de 50 ans, et/ou avec poussée non sévère au scanner) n'est pas clairement démontré. En effet, chez ces patients, le risque de présenter une poussée ultérieure grave est très faible (inférieur à 5%).

L'examen endoscopique pré opératoire du colon (ou coloscopie) est recommandé, en particulier chez les patients de plus de 50 ans, et chez les patients à risque élevé de cancer recto-colique (antécédents familiaux).

Enfin, le bénéfice de l'abord coelioscopique (comparé à la chirurgie conventionnelle par laparotomie) est clairement montré en terme de complications post opératoires (plus faibles) et d'une durée d'hospitalisation (plus courte).

L'intervention

Avant l'intervention: la préparation à l'intervention débute 4 jours avant l'hospitalisation par un régime pauvre en résidu (restreint en fibres). La veille de l'opération, le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie digestive où a lieu une préparation spécifique cutanée. Il s'agit d'une douche bétadinée.

L'intervention consiste à supprimer la portion colique pathologique, en général il s'agit d'une colectomie sigmoïdo-iliaque.

l'anastomose est confectionnée en zone saine, la jonction entre le colon et le rectum sera enlevée en priorité (charnière recto-sigmoïdienne). C'est elle qui est la portion la plus étroite du colon et qui est responsable de la plus part des symptômes en rapport avec la sigmoïdite diverticulaire.
En cas de chirurgie programmée ("a froid"), il est exceptionnel que le chirurgien soit amené à réaliser une colostomie ou anus artificiel (poche). Dans tous les cas cela vous est expliqué avant l'intervention lors de la consultation avec votre chirurgien.

Après l'intervention

Au retour du bloc opératoire, le patient est perfusé pour l'administration des antalgiques (morphine). Il a également une sonde vésicale qui permet de contrôler sa diurèse. En fonction des conditions de l'intervention, le chirurgien peut avoir mis dans le ventre un redon (tube en plastique) ou une lame multitubulée qui permet de savoir comment se passe la cicatrisation interne du patient. il n'y a pas de sonde gastrique.

Sur le plan antalgique , la pompe a morphine est arrêtée à J1 ou J2 si la consommation est inférieure a 20mg/24h. Les plaies sont laissées a l'air sans pansements dès que possible. La sonde vésicale est enlevée le surlendemain de l'opération. La perfusion n'est plus nécessaire dès J4, si l'alimentation orale est bien tolérée.

Des boissons sont autorisés le soir de l'intervention et une alimentation semi solide dés le lendemain.

Le patient est levé dés 7h30 au fauteuil ,il bénéficie selon son état des aérosols pour l'aider à mieux respirer. Il est  aidé par la suite par la kinésithérapeute pour la respiration et les déplacements dans la chambre puis dans le couloir.

Sortie du patient

En post opératoire, des conseils d'hygiène alimentaire sont donnés au patient par la diététicienne.
La sortie est envisagée entre J5 et J7 avec un arrêt de travail de 1 mois et un rendez vous de consultation avec le chirurgien.
 

Complications

  • Désunion de l'anastomose
    Cette complication est rare mais grave. Elle traduit un lâchage de la suture entre le colon et le rectum(Fistule anastomotique). Le premier signe est l'apparition d'une fièvre avec une absence de reprise du transit. Il peut y avoir un écoulement sale par une lame de drainage. Sur le plan biologique, le taux de globules blancs est élevé ainsi que les marqueurs de l'inflammation (CRP). Si l'état général du patient ne s'améliore pas, une réintervention est nécessaire avec la réalisation quasi systématique d'une colostomie de décharge.
  • Abcès de paroi
    Il se manifeste par une inflammation de la cicatrice ou d'un orifice de trocart . Cette complication est bénigne et ne nécessite que des soins locaux par une infirmière.
  • Retard à la reprise du transit
    Le patient reste ballonné, et inconfortable sur le plan digestif. Il n'a pas d'appétit. Des vomissements peuvent survenir et être responsables d'une hospitalisation prolongée.
  • Occlusion du grêle
    Cette complication est rare. Elle est due au mauvais positionnement de l'intestin grêle au contact de la zone opérée. Elle se traduit par des douleurs intenses et des vomissements le plus souvent sans fièvre. Le médecin sera amené à prescrire un scanner abdominal à la recherche de signes de souffrance de l'intestin grêle. Si cet examen montre des signes de gravité, une intervention est recommandée.
  • Plaie de l'uretère gauche
    Le colon gauche est au contact du trajet de l'uretère gauche. Ce dernier peut être lésé surtout si l'inflammation locale est importante. Cela se traduit par un écoulement d'urine par le système de drainage . Le traitement consiste alors à positionner une sonde dans l'uretère pour permettre sa cicatrisation.
  • Plaie de la rate
    Cet incident est exceptionnel. Il survient lorsque la mobilisation du colon gauche et en particulier de l'angle gauche est difficile. Ce problème se manifeste par une hémorragie post opératoire (chute du taux d'hémoglobine). En cas de lésion importante le traitement est la splénectomie (ablation de la rate).



Que faire lorsque les diverticules se compliquent de saignements ?

La place du traitement chirurgical s'est considérablement réduite du fait des progrès des traitements médicaux, radiologiques et endoscopiques. Une origine diverticulaire est retrouvée dans 25 à 40% des causes d'hémorragie digestive basse. Plus de 80% des épisodes hémorragiques vont s'arrêter spontanément mais le taux de récidive est élevé (25% des cas).
L'indication chirurgicale peut être posée d'emblée chez des patients qui présentent soit d'emblée une hémorragie abondante avec un retentissement hémodynamique sévère. La chirurgie peut également être indiquée lorsque le saignement récidive précocement après un premier épisode ou lorsqu'il persiste après échec des procédés thérapeutiques radiologiques (artériographie) ou endoscopiques. Lorsqu'il faut traiter un saignement d'origine diverticulaire, la grande difficulté que rencontrent les médecins est celle d'identifier précisément le site du saignement. Deux examens sont proposés pour essayer de localiser la cause du saignement : la coloscopie totale (avec éventuellement un geste endoscopique du traitement du saignement dans le même temps) et le scanner avec injection iodée intraveineuse.

 

Publications

Arch Surg. 2011 Oct;146(10):1149-55.
Prevalence of and risk factors for morbidity after elective left colectomy: cancer vs non complicated diverticular disease.

Piessen G, Muscari F, Rivkine E, Sbaï-Idrissi MS, Lorimier G, Fingerhut A, Dziri C, Hay JM; FRENCH (Fédération de Recherche EN CHirurgie).

Department of General and Digestive Surgery, Hôpital Huriez, Centre Hospitalier Universitaire, Lille, France.


Abstract

HYPOTHESIS :
Independent risk factors for postoperative morbidity after colectomy are most likely linked to disease characteristics.

DESIGN :
Retrospective analysis.

SETTING :
Twenty-eight centers of the French Federation for Surgical Research.

PATIENTS :
In total, 1721 patients (1230 with colon cancer [CC] and 491 with diverticular disease [DD]) from a databank of 7 prospective, multisite, randomized trials on colorectal resection.

INTERVENTION :
Elective left colectomy via laparotomy.
MAIN OUTCOME MEASURES:
Preoperative and intraoperative risk factors for postoperative morbidity.

RESULTS :
Overall postoperative morbidity was higher in CC than in DD (32.4% vs 30.3%) but the difference was not statistically significant (P = .40). Two independent risk factors for morbidity in CC were antecedent heart failure (odds ratio [OR], 3.00; 95% confidence interval [CI], 1.42-6.32) (P = .003) and bothersome intraluminal fecal matter (2.08; 1.42-3.06) (P = .001). Three independent risk factors for morbidity in DD were at least 10% weight loss (OR, 2.06; 95% CI, 1.25-3.40) (P = .004), body mass index (calculated as weight in kilograms divided by height in meters squared) exceeding 30 (2.05; 1.15-3.66) (P = .02), and left hemicolectomy (vs left segmental colectomy) (2.01; 1.19-3.40) (P = .009).

CONCLUSIONS :
Patients undergoing elective left colectomy for CC or for DD constitute 2 distinct populations with completely different risk factors for morbidity, which should be addressed differently. Improving colonic cleanliness (by antiseptic enema) may reduce morbidity in CC. In DD, morbidity may be reduced by appropriate preoperative nutritive support (by immunonutrition), even in patients with obesity, and by preference of left segmental colectomy over left hemicolectomy. By decreasing morbidity, mortality should be lowered as well, especially when reoperation becomes necessary.

Comment in
Learning to recycle. [Arch Surg. 2011]
PMID: 22006873 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Related citations


Conclusions :

Les patients devant subir une colectomie gauche pour CC cancer colique ou pour DD maladie diverticulaire  constituent deux populations distinctes ayant des facteurs de risque totalement différents pour la morbidité, qui devraient être abordées différemment. Améliorer la propreté du côlon (par lavement antiseptique) peut réduire la morbidité dans le cancer colique. Dans la maladie diverticulaire, la morbidité peut être réduite par un support nutritif approprié préopératoire (par immunonutrition), même chez les patients atteints d'obésité, et de préférence de colectomie segmentaire gauche sur hémicolectomie gauche. En diminuant la morbidité, la mortalité devrait être abaissée aussi bien, surtout quand une réintervention devient nécessaire.

 

Acta Chir Belg. 2010 Jan-Feb;110(1):57-9.
Right colonic diverticulitis: an uncommon disease in western countries.

Carloni A, Sage E, Roudié J, Balzarotti R, Maitre S, Sbaï-Idrissi MS, Smadja C.

Department of Digestive Surgery, Hôpital Antoine Béclère, Clamart Cedex, France.


Abstract

BACKGROUND AND AIMS :
Right colonic diverticulitis is not a frequent disease and its management is still controversial. In this study we describe our experience.

MATERIAL AND METHODS :
We retrospectively reviewed all patients operated on because of a right colonic diverticulitis in our surgical unit. All patients were treated laparoscopically. Demographics, diagnostic and surgical results were recorded.

RESULTS :
Between January 1994 and January 2007, 11 patients (7 males and 4 females) mean age 53 +/- 9 years (range 39-68), ASA 1: 6 patients, ASA 2: 4 patients, ASA 3: one patient, and BMI 27.8 (range 25-31), had right colonic diverticulitis. Four patients underwent emergency operations: one for peritonitis and three with an erroneous diagnosis of acute appendicitis; seven were operated on electively. There were no deaths or complications. The mean postoperative hospital stay was 5.6 days (range, 3-9). After a mean follow-up of 6.3 years (range 1-13) all patients of this series are symptom-free.

INTERPRETATION AND CONCLUSION :
Right colon diverticulitis diagnosis remains difficult. A pre-operative imaging screening is necessary to successfully face this challenging disease. Laparoscopy is a safe and effective method to treat these patients. Colectomy should be considered a good therapeutic option for right colonic diverticulitis, although a conservative approach could be proposed in selected cases.

PMID: 20306911 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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Publication Types, MeSH Terms


Conclusions :

Le diagnostic de diverticulite du côlon Droit reste difficile. Une imagerie pré-opératoire est nécessaire pour réussir à faire face à cette maladie difficile. La laparoscopie est une méthode sûre et efficace pour traiter ces patients. La colectomie devrait être considérée comme une bonne option thérapeutique pour diverticulite colique droite, même si une approche conservatrice pourrait être proposée dans certains cas.


Elective laparoscopic sigmoid colectomy for diverticulitis. Results of a prospective study.

Smadja C, Sbaï-Idrissi MS, Tahrat M, Vons C, Bobocescu E, Baillet P, Franco D.


Source

Department of General Surgery, Hôpital Antoine Béclère, 157 rue de la Porte de Trivaux, F-92140 Clamart, University Paris XI, France.


Abstract

BACKGROUND :
We undertook a prospective evaluation of elective laparoscopic sigmoid colectomy for diverticulitis in order to assess the risks and benefits of this approach.

METHODS :
Between November 1992 and November 1996, 54 consecutive patients were included in this study. Their mean age was 59 +/- 13 years (range, 36-81). The number of attacks of diverticulitis before colectomy ranged from one to four (mean, 2.2 +/- 0.7). The operative technique consisted of elective division of the inferior mesenteric vessels, left colonic flexure mobilization, and colorectal anastomosis using the cross-stapling technique.

RESULTS :
Five procedures (9.2%) were converted. The primary cause for conversion was obesity. These patients had a simple postoperative course. There were no postoperative deaths. Three patients (6.1%) developed abdominal complications, and four patients (8.2%) had abdominal wall complications. Postoperative paralytic ileus lasted only 2.3 +/- 0.7 days (range, 1-6), allowing for a rapid reintroduction of regular diet. The mean postoperative hospital stay was 6.4 +/- 2.7 days (range, 4-15).

CONCLUSIONS :
Elective laparoscopic colectomy for diverticulitis is feasible in most cases. In most cases, the operative risk is low and the postoperative course is uneventful. Elective sigmoid laparoscopic colectomy should be considered a good therapeutic option for symptomatic diverticulitis.

PMID: 10384067 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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MeSH Terms

 

Conclusions :

La colectomie élective laparoscopique pour diverticulite est réalisable dans la plupart des cas. Dans la plupart des cas, le risque opératoire est faible et l'évolution postopératoire est simple. La colectomie sigmoidienne élective laparoscopique doit être considérée comme une bonne option thérapeutique pour diverticulite symptomatique

 

 
J Chir (Paris). 1996 Jan;133(1):3-5.
[Laparoscopic colectomy: technique and results].

[Article in French]

Mariette D, Sbaï-Idrissi MS, Bobocescu E, Vons C, Franco D, Smadja C.


Source

Service de Chirurgie Générale, Hôpital Antoine Béclère, Clamart.


Abstract

Laparoscopic preparation before colectomy consists of freeing the colon laparoscopically followed by a small elective laparotomy for resection and anastomosis. From January 1993 to October 1994, we performed 86 consecutive planned colectomies including 16 (19%) which had laparoscopic preparation. In 3 of these cases (19%) the procedure was converted to laparotomy due to difficult dissection. The 13 patients with complete laparoscopically prepared colectomy were retained for this study. There were 9 men and 4 women, mean age 54 +/- 14 years (range 34-79). Indications for surgery were benign tumor (n = 4), metastatic cancer (n = 3), diverticulosis (n = 3), volvulus of the pelvic colon (n = 2), and endometriosis involving the sigmoid (n = 1). Operative procedures were: short segmentary colectomy (n = 6), sigmoidectomy (n = 5), right colectomy (n = 2). Surgery duration was 280 +/- 75 minutes (range 150-390). The post-operative period was uneventful in all patients. Bowel activity resumed on the second day after surgery in most patients. Mean hospitalization time was 7.4 +/- 1.4 days (range 5-10 days). Laparoscopically prepared colectomy is a reliable simple method providing good patient comfort post-operatively. This technique should find its place in surgery of the colon.

PMID: 8734194 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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Publication Types, MeSH Terms


Conclusions :

La Colectomie par laparoscopie préparé est une méthode fiable simple permettant un on confort post-opératoire du patient . Cette technique devrait trouver sa place dans la chirurgie du côlon.

 

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Cure de prolapsus rectal sous cœlioscopie

Publié dans Chirurgie viscérale et digestive

Objectif

Cette pathologie rectale est plus fréquente que l'on ne croit et s'adresse à deux populations très distincte. Il s'agit soit d'une insuffisance de moyens de fixation du rectum et cela touche alors plutôt l'homme jeune, soit c'est un défaut de fixation et de soutien du rectum par déhiscence du plancher pelvien et de l'appareil sphinctérien auxquels cas il s'agit plus souvent de femmes âgées.


L'opération consiste à refixer le rectum dans la concavité pelvienne grâce à une bandelette. Cette intervention ne nécessite pas de sonde gastrique. En revanche la sonde vésicale facilite l'exposition du pelvis et la dissection dans la cloison recto-vaginale.

En pré-opératoire

Avant l'opération, il est important de favoriser un transit régulier par la prescription de laxatifs à raison de un sachet trois fois par jour est suffisant. Le patient est hospitalisé la veille de l'opération. Il n'y a pas d'épilation à faire au niveau de l'abdomen ou du périné. Un lavement  est fait a 18h pour favoriser la vidange rectale. Ce lavement est renouvelé le matin de l'opération a 6h.


Suites opératoires

Les Boissons sont autorisées le soir de l'opération et un laxatif est prescrit en systématique en post opératoire immédiat. La perfusion n'est utile que pendant les premières heures chez les patients les plus fragiles.
Dés le lendemain de l'opération un lever précoce est préconisé et l'alimentation solide est reprise en favorisant un régime riches en fibre. Pour cela une prise en charge diététique est souhaitable. La perfusion et la sonde vésicale sont ôtées. La sortie peut être envisagée vers le
4ème ou 5ème jour post opératoire. Pour les patients jeunes, en activité, l'arrêt de travail est de un mois.


Sortie

Le patient quitte le service avec des facilitateurs du transit , des antalgiques standards , des recommandations diététiques (régime riche en fibre) et un rendez vous avec son chirurgien. Un bilan fonctionnel rectal sera programmé (surtout pour les patients jeunes) à 3 mois avec un gastroentérologue.


Incidents et complications

  • Constipation sévère
    C'est la complication la plus fréquente surtout en cas de dissection extensive du rectum. Elle correspond à un mauvais fonctionnement du rectum qui n'est plus capable d'évacuer correctement les selles. Cette complication est à redouter surtout en cas de transit lent avant l'intervention
  • Infections
    Elle est à redouter chez des patients agés qui ont déjà subit une intervention par voie basse. La présence de corps étranger (bandelette) rend plus difficile le traitement qui comportera des antibiotiques.
  • Erosion de la paroi rectale
    Cette complication peut survenir à distance de l'intervention. Elle se traduit par des douleurs rectales et des émissions de glaires. A l'examen par rectoscopie, l'extrémité distale de la bandelette peut être apparente. Le traitement consiste le plus souvent à enlever totalement ou partiellement la bandelette.
  • Troubles de la continence fécale et/ou urinaire
    Bien que la pluspart du temps la continence fécal soit améliorée, ces troubles peuvent apparaître en post opératoire surtout lorsque la continence est quasi normale initialement. Ils peuvent se corriger secondairement grâce à une rééducation périnéale.
  • Troubles génito-urinaires
    Ces problèmes surviennent chez les patients jeunes le plus souvent des hommes à bassin étroit. Le problème vient de la dissection du promontoire ou il se produit une lésion du plexus hypogastrique.

 

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L'occlusion sur bride de l'intestin grêle 

Publié dans Chirurgie viscérale et digestive

Qu'est ce que c'est une occlusion du grêle?

est une obstruction du petit intestin due à des adhérences abdominales. Celles-ci se forment après toute inflammation intra abdominale : chirurgie abdominale quelle qu’elle soit (plus rarement après la laparoscopie), infection (appendicite, sigmoïdite, péritonite, salpingite, …). Ces adhérences se présentent comme des cordelettes tendues entre deux anses intestinales ou entre de l’intestin et la paroi. L’intestin s’enroule autour de ce fil ce qui crée un volvulus, une occlusion digestive et une strangulation des vaisseaux nourriciers de l’intestin source d’ischémie voire de nécrose intestinale.
La survenue de bride est imprévisible et n'importe quelle opération de l'abdomen peut entrainer la formation de bride même une simple appendicectomie ancienne.


Symptômes et diagnostic

L'occlusion sur bride   se manifeste par une douleur abdominale brutale, intense, rapidement accompagnée de signes d’occlusion : arrêt des matières et des gaz, et vomissements.
L’examen clinique par votre chirurgien met en évidence l’occlusion avec un météorisme et une distension abdominal, un abdomen douloureux. La radio d’ASP (abdomen sans préparation) montre des signes d’occlusion. Le scanner abdomino-pelvien confirme l’occlusion, ainsi que sa localisation et sa gravité.


Le traitement de l’occlusion du grêle

Il nécessite une prise en charge chirurgicale en urgence. En l’absence de signes de gravité (pas ou peu de douleurs, pas de signes de gravité biologiques ou scannographiques) un traitement médical avec sonde gastrique en aspiration est tenté. Dans le cas contraire, une intervention en urgence sera réalisée, en laparoscopie ou en laparotomie, visant à lever l’occlusion (section des brides et des adhérences). En cas de nécrose intestinale, une résection digestive peut être nécessaire. Votre chirurgien vous expliquera en détail les principes de cette prise en charge, de l’intervention et des différents risques et aléas.


 Section de bride simple

En cas d'occlusion sur bride , habituellement l'intervention est réalisée en urgence en raison d'un syndrome occlusif qui associe des douleurs abdominales avec un arrêt du transit, des vomissements et un météorisme abdominal (gonflement du ventre). L'intervention peut être faite sous cœlioscopie si l'occlusion est diagnostiquée précocement pour sectionner la bride. La bride a pour effet de bloquer l'arrivée de sang dans les tissus qui évolue alors vers la nécrose (ou dévitalisation). En revanche, si l'occlusion est levée rapidement, la récupération est rapide.
Section de bride sous coelioscopie

[ GRELE1 ]

Cette intervention consiste à sectionner la bride qui coince l'intestin grêle. Trois incisions de 5 à 10 mm  peuvent suffire. Si l'intervention se passe bien avec des conditions anatomiques favorables (une seule bride), la reprise du transit est rapide et l'hospitalisation est courte (2 à 3 jours)

Suites opératoires
A son réveil, le patient a une sonde gastrique et une perfusion. Une sonde vésicale permet de quantifier la diurèse (fonctionnement des reins). Un lever précoce est conseillé. Les boissons sont autorisées le lendemain soir ou plus généralement dès la reprise du transit (passage des premiers gaz).
Le surlendemain, en l'absence de nausées, le patient est autorisé à prendre un repas léger (soupe et laitage). Les perfusions sont otées à J+2 après avis de l'anesthésiste. Les antalgiques sont alors pris par la bouche. Une sortie est envisagée avec prescription d'un arrêt de travail de 2 à 4 semaines en fonction de l'état général du patient.
Par la suite, le patient revoit son chirurgien à un mois de l'intervention.


Section de bride avec résection de l'intestin grêle

Cette situation se voit en cas de délai important entre le début des douleurs et l'intervention. La cœlioscopie n'est que rarement possible du fait de la distension de l'intestin grêle.
L'intervention est plus longue et le plus souvent par voie classique (avec une cicatrice médiane).
L'intestin doit être complètement libéré pour permettre de lever l'obstacle qui n'est plus le fait d'une bride unique mais plutôt d'adhérences multiples des intestins entre eux. Il y a une zone d'intestin grêle pathologique qui doit être enlevée. Les deux extrémités restantes seront remises bout à bout.
L'existence d'une suture sur l'intestin ou de zone fragilisée sur ce dernier, empêche une reprise rapide du transit. Le risque principal est la survenue d'une fistule du grêle qui ne survient que rarement. Pour ne pas passer à cote du diagnostic de fistule du grêle, le chirurgien laisse volontiers dans le ventre un drain (ou une lame multitubulée) à proximité de la zone d'intestin fragilisée. Si l'écoulement a ce niveau a un aspect de liquide digestif, il s'agit d'une perforation intestinale (ou fistule).


Suites opératoires

Une antibiothérapie intraveineuse est prescrite pendant les premiers jours (phase de reprise du transit). Au troisième jour après l'opération, la lame peut être mobilisée. Si le patient n'est pas nauséeux, une alimentation liquide peut être démarrée.
A J+4, un repas solide plus consistant est proposé au patient et les perfusions sont arrêtées. La lame multitubulée est ôtée à J5, alors que l'alimentation normale est reprise. Après une semaine d'hospitalisation le patient peut sortir de l'hôpital avec un arrêt de travail de 2 à 4 semaines. Les fils de la cicatrice sont enlevés au 7ème ou 8ème jour post opératoire.
Des soins infirmiers à domicile sont prescrit pour le suivi de la cicatrisation de la paroi.

[ GRELE2 ]


Sortie de l'hôpital

Après une semaine d'hospitalisation le patient peut sortir de l'hôpital avec un arrêt de travail de 2 à 4 semaines. Les fils de la cicatrice sont enlevés au 8 ème jour post opératoire.
Des soins infirmiers à domicile sont prescrit pour le suivi de la cicatrisation.

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Appendicite aigue simple

Publié dans Chirurgie viscérale et digestive

Introduction

L’appendice est un prolongement du cæcum. De forme vermiculaire, l'appendice a une longueur moyenne de 6 à 12 cm (extrêmes de 1 à 20 cm) pour un calibre de 0,4 à 0,8 mm ; il est normalement perméable. Sa base d'implantation est constante sur la face interne ou postéro-interne du cæcum, 2 à 3 cm en dessous de la jonction iléo-caecale.

L'appendicectomie est l'intervention de chirurgie digestive la plus fréquente. Elle est pratiquée en urgence chez des patients jeunes.


Les symptômes

Les symptômes sont variables et inconstants. Typiquement, la douleur abdominale est située « en bas et à droite » après avoir été éventuellement plus diffuse. La température peut être élevée autour de 38°C. Les symptômes évoluent rapidement, généralement entre 1 et 3 jours entre le début de la douleur et la consultation. Le tableau d'appendicite aigüe est souvent assez atypique pouvant évoquer une gastroentérite, une infection des voies urinaires ou, chez la femme, un problème gynécologique. Le plus souvent la douleur siège entre l'ombilic et la crête iliaque droite.

Si l’appendicite n’est pas traitée rapidement, elle peut évoluer vers un abcès, un plastron voire une péritonite.


Le diagnostic

le diagnostic de l’appendicite repose sur l’examen clinique de l’abdomen . la biologie peut montrer une élévation des globules blancs et/ou de la CRP .le diagnostic peut être facilité par la réalisation d’une échographie abdominale ou d’un scanner abdomino-pelvien.

L'hospitalisation est le plus souvent organisée par le biais des urgences.


Le traitement est chirurgical.

Il s’agit de l’appendicectomie . Elle consiste à retirer l'appendice qui peut être réalisée par abord direct (cicatrice « classique ») ou par laparoscopie, le plus souvent. La durée moyenne d’intervention varie entre 20 et 45 min. Votre chirurgien après vous avoir expliqué les principes de l’intervention, vous préviendra des risques et aléas de ce type de chirurgie qui comprennent notamment l’infection post-opératoire.


Après l'opération

Une perfusion intraveineuse est nécessaire pour le période post-opératoire de manière à subvenir aux besoins du patient. Le patient est levé dès le lendemain de l'intervention. Les boissons sont autorisées le soir même en l'absence de nausée. Le lendemain matin un petit déjeuner léger est servi. L'ablation des perfusions est possible après avis de l'anesthésiste dès que l'alimentation est tolérée. Les antalgiques sont donnés per os. La durée d’hospitalisation est courte (1 à 2 jours) avec une récupération rapide.



Après la sortie

Un arrêt de travail de 15 jours est nécessaire. Il est prolongé à 1 mois si le patient a un travail relativement physique. Après l'hospitalisation, un rendez vous de Consultation est pris avec le chirurgien à un mois de l'intervention. Les cicatrices seront à surveiller du fait de la survenue non exceptionnelle d'abcès de paroi.