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Fistule anale

Publié dans Chirurgie viscérale et digestive

 

 

Introduction

Elle se manifeste par une suppuration de la région périnéale, c’est à dire de la peau entourant l’anus.
Le point de départ est l’infection d’une glande anale (orifice primaire) qui diffuse ensuite dans la paroi du canal anal à travers l’appareil sphinctérien, puis aboutit à la peau du périnée, où elle est responsable d’un écoulement purulent (orifice secondaire), voire d’un abcès . 

On distingue plusieurs types de fistule selon leur rapport avec l’appareil sphinctérien.
La plus fréquente est la fistule trans-sphinctérienne, lorsque la fistule « traverse » le sphincter externe.
Généralement, aucun examen d’imagerie (scanner, IRM) n’est nécessaire pour mettre en évidence cette fistule.


Traitement

Il est chirurgical. Le patient entre à l’hôpital la veille ou le matin de l’intervention. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire. Le premier temps consiste à retrouver la fistule et évaluer ses rapports avec le sphincter externe.

  • Lorsque la fistule est intersphinctérienne (sous le sphincter externe), on réalise une fistulotomie, c’est à dire une section de la peau, de la muqueuse du canal anal et des tissus graisseux sous-cutanés jusqu’à la fistule, sans risque sur la continence anale. La plaie est ensuite laissée ouverte. Des méchages quotidiens favoriseront par la suite sa cicatrisation.
  • Lorsque la fistule est transsphinctérienne, la section d’emblée du sphincter externe peut entraîner une incontinence. On réalise alors un drainage de la fistule par un séton (élastique souple introduit dans l’orifice primaire du canal anal et extériorisé au niveau du périnée par l’orifice secondaire)
    Dans tous les cas, la sortie a lieu le lendemain de l’intervention. Lorsqu’un séton a été mis en place, celui-ci est ensuite progressivement resserré en consultation, afin de dissocier progressivement les fibres du sphincter anal, celui-ci cicatrisant petit à petit au dessus du séton. Quand la section progressive du sphincter a été obtenue, un nouvel examen sous anesthésie général est programmé  afin de réaliser une fistulotomie.


Hospitalisation

L'hospitalisation est soit programmée soit en urgence si la fistule est compliquée d'un abcès.
Le patient prend une douche la veille de l'opération. Des conseils lui sont donné par le personnel soignant concernant l'hygiène du périné qui sera le clef d'une bonne cicatrisation.


Intervention

L'intervention est réalisée en un ou plusieurs temps en fonction de l'existence ou non d'un trajet fistuleux. Si il s'agit d'un abcès simple, la cavité sera laissée ouverte avec mise en place d'une mèche d'Algosteril à changer tous les jours. Si il y a un trajet fistuleux qui met en communication la marge anale et le rectum, la technique chirurgicale consistera a mettre en place un élastique dans ce trajet pour drainer la zone infectée et éviter la formation d'un abcès.

L'intervention dure en moyenne une heure. Après son réveil le patient est perfusé pendant deux jours pour les calmants et parfois les antibiotiques. Localement la plaie suinte et peut saignée surtout pendant les deux premiers jours. L'alimentation est reprise dès le réveil complet du patient le soir même de l'opération.


Suites opératoires

Dès le lendemain on conseille au patient de se lever dans la mesure ou il n'a pas trop mal pour permettre une reprise du transit plus rapide. La perfusion est retirée et les calmants sont donnés par la bouche. Localement, pour que la cicatrisation se fasse vite sans récidive, nous préconisons l'utilisation de la douchette et le lavage a l'eau tiède avant le changement de la mèche et après chaque selle.
La sortie est possible dès que la douleur a cédé, que la plaie est propre et non inflammatoire et que les soins peuvent être pris en charge efficacement a domicile par une équipe infirmière de ville.
Un rendez vous précoce (dans les 15 jours suivants la sortie) avec le chirurgien est utile pour suivre la cicatrisation de la plaie. Une alimentation enrichie améliorera la qualité de la récupération et la cicatrisation elle-même.

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Abcès de la marge anale

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Introduction

Le mécanisme de formation de l’abcès périnéal est identique à celui de la fistule anale. Mais au lieu de s’extérioriser à la peau du périnée, la fistule crée un abcès dans les tissus péri-anaux.

Là encore, on distingue plusieurs types d’abcès en fonction de leur localisation et du trajet de la fistule.

L’abcès périnéal se manifeste par des douleurs importantes du périnée associées à une fièvre. Une tuméfaction rouge est alors visible autour de l’anus ou sur la fesse. Parfois, la peau peut avoir un aspect normal si l’abcès est profond.

Devant ces symptômes, il convient de consulter rapidement car l’abcès périnéal constitue une urgence chirurgicale.

 

Traitement

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire.
Le premier temps consiste à ouvrir l’abcès et à en évacuer le pus sous anesthésie générale ou loco régionale. Une mèche est ensuite introduite dans la cavité crée qui doit être laissée ouverte. L’orifice primaire ou interne est rarement retrouvé.

Dans un deuxième temps, une fistule est recherchée. Dans la moitié des cas, celle-ci n’est pas découverte.
Le traitement de la fistule anale est actuellement chirurgical et obéit à 2 impératifs :

  • Guérir la fistule et préserver la continence anale, puisque les muscles qui assurent  cette continence sont traversés pas la fistule.  C’est pourquoi dans certaines formes, on sera obligé de procéder en plusieurs temps opératoires.
  • Les fistules basses ne nécessitent qu’une seule opération.  
    On repère le trajet et l’orifice primaire ou interne, par un colorant injecté provenant de  l’orifice externe ou secondaire.  On enlève celui-ci jusqu’au muscle simplement sectionné.  
    Les soins postopératoires sont simples. Il n’y a pas ou peu de douleur.
  • Les fistules hautes, plus rares, doivent être traitées en plusieurs temps :
     Le 1er temps consiste à retirer le trajet jusqu’au muscle sur lequel on place un fil sans  traction (le séton).

Les autres temps consistent secondairement en une traction progressive du muscle  par le fil serré régulièrement, afin d’effectuer une section directe et lente. La traction du fil tracteur élastique s’effectuera secondairement à plusieurs reprises en  consultation avec votre chirurgien jusqu’à l’ablation du fil.
La sortie se fait généralement le lendemain de l’intervention et des méchages quotidiens par un(e) infirmier(ère) doivent être pratiqués jusqu’à cicatrisation de la plaie. Si une fistule a été mise en évidence, celle-ci est ensuite prise en charge comme cela a été expliqué précédemment.

Si aucune fistule n’a été découverte, le risque est la récidive d’abcès ou la suppuration chronique


Les complications possibles mais rares d’une mise à plat de la fistule anale

a. Certaines complications peuvent subvenir pendant l’opération :

  • Une réaction à l’anesthésie. Le risque peut être dû aux antécédents cardiaques,
    pulmonaires, voire même des réactions allergiques aux produits anesthésiques.  
  • Un saignement, pendant l’intervention, nécessitant  un arrêt de celui-ci, par une
    hémostase adéquate.


b. D’autres complications peuvent survenir après l’intervention :

  • Une hémorragie précoce, impliquant parfois un geste chirurgical et la nécessité de
    rendormir le patient.  
  • Troubles de l’incontinence : difficulté à retenir gaz ou selles liquides. Ceux-ci existent
    dans 1 % des cas, en cas de fistule basse et dans 11 % des cas en cas de fistule haute.                                  
    L’incontinence disparaît généralement dans les semaines suivantes.     
    Malheureusement, une incontinence peut persister définitivement. Incontinence généralement observée : gaz et suintements.
  • La récidive est fréquente  surtout après les mises à plat d’abcès de marge anale.

 

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Fissure anale

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Introduction

Le principal symptôme de la fissure anale est une douleur qui évolue typiquement en 3 temps. Elle apparaît lors du passage des selles, s’efface quelques minutes pour ensuite devenir intense et durer plusieurs heures. Il s’agit souvent d’une douleur intolérable accompagnée quelques fois par des petits saignements.

L’examen clinique réalisé par le médecin est souvent impossible compte tenu de la douleur qu’il occasionne et c’est grâce à l’interrogatoire et aux caractéristiques de la douleur que le diagnostic sera fait.

 


La fissure anale siège le plus souvent sur le versant postérieur du canal anal et peut évoluer par plusieurs poussées successives pour devenir chronique. Elles peuvent se compliquer d’infection avec l’apparition d’un abcès.


Traitement

Le but du traitement consiste à supprimer les douleurs, cicatriser l’ulcération et prévenir la récidive
La première phase est médicale, et consiste à lutter contre la constipation qui peut provoquer l’ulcération lors de passage de selles trop dures, donner un cicatrisant et un anesthésique locale.

Si la fissure devient chronique, résistante au traitement médical ou compliquée, le traitement devient chirurgical.
Deux types d'intervention sont possibles

  • L'ablation de la fissure anale
    Cette technique consiste a enlever le fond de la fissure et à recouvrir la plaie par de la muqueuse saine (anoplastie) permettant une bonne cicatrisation. Le délai de cicatrisation est assez longs (six semaines). Cette méthode ne coupe pas le sphincter de l'anus.
  • Une section partielle du sphincter interne
    Cette sphinctérotomie est réalisée sous anesthésie générale lorsque le patient a un spasme du sphincter externe de l'anus. Cette technique peut être effectuée dans le fond de la fissure ou à distance de la fissure (sphinctérotomie latérale).


Suites opératoires

Cette intervention se fait en hospitalisation de jour et nécessite des soins locaux par la suite qui peuvent être réalisés par le patient à son domicile. Les douleurs se calment en une semaine et la cicatrisation est obtenue en 5 à 6 semaines. Le risque de récidive est de 5%.


Incidents

La continence anale peut être dégradée. Ce problème s'améliore avec la cicatrisation. Malheureusement, une incontinence persiste de façon définitive chez environ 8% des malades. Ce problème concerne essentiellement la continence aux gaz. Des suintements peuvent aussi survenir mais ce problème est transitoire.

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Comment va se dérouler votre intervention de chirurgie anale ?

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Votre séjour à l'Hôpital Simone Veil.

Vous avez donc bénéficié d’une consultation, auprès du chirurgien . Le chirurgien vous a expliqué la nécessité, le but, les bénéfices et les risques de la chirurgie de la fissure anale , de la fistule anale, de la cure des hémorroïdes ou d'un kyste sacrococcygien (les abcès de marge anale, les kystes sacrococcygiens infectés et certaines fissures anales hyperalgiques sont traités en urgence ou semi-urgence). Généralement il est prescrit un traitement à base de l'huile de paraffine trois jours avant l'intervention pour faciliter le passage des premières selles et diminuer les douleurs post opératoires. La date opératoire a été convenue, ainsi qu’un rendez-vous auprès de nos confrères anesthésistes.

Une coloscopie peut être programmée avant l’opération, afin de contrôler le rectum et le  colon d’amont. Certaines maladies inflammatoires de l’intestin prédisposent aux fistules  anales.

D’autre part, différents documents vous seront remis dont :

  • Une fiche de pré-admission : A présenter complétée le jour de votre rendez-vous avec l’anesthésiste  
  • La chambre particulière ne peut être proposée qu’en fonction des places disponibles.
  • Un  questionnaire médical pour les anesthésistes : nécessité de le remplir avant le rendez-vous et à compléter lors de l’entretien.
  • Un consentement éclairé : A compléter, signer et remettre à l’infirmière le jour de l’hospitalisation.
    Vous serez hospitalisé(e) la veille de l’intervention vers 16 heures à l'hôpital en cas d'hospitalisation classique ou le matin à 7H en cas d'hospitalisation ambulatoire et vous  serez accueilli(e) par le personnel paramédical  
  • Nécessité de faire l’entrée administrative au service des admissions.
  • Montez dans le service où vous serez accueilli(e) par l’infirmière.
  • Remettre à l’infirmière votre dossier d’entrée, le  consentement éclairé, les résultats
    d’examens sanguins et morphologiques.
  • Visite des chirurgiens et des anesthésistes.
  • Douche antiseptique (entretien avec l'aide soignante).
  • Repas le soir, puis à jeun à partir de minuit.
  • Bloc opératoire le lendemain dans la journée.
    L’intervention de chirurgie proctologique dure environ 1/2  heure à une heure.
    En post opératoire, vous serez réveillé(e) en salle de réveil, puis secondairement transféré(e) dans votre chambre.
    Le soir de l’intervention, vous serez revu(e) par un chirurgien de l’équipe qui vérifiera votre état clinique et la bonne prescription des médicaments (antalgiques…).
    En hospitalisation ambulatoire la sortie est autorisé après visite de l'anesthésiste et du chirurgien en l'absence de complication.
    En fonction de l’heure de passage, il vous sera proposé de l’eau, un repas ou vous devrez rester à jeun.
    Le lendemain de l’intervention, en l’absence de douleurs, vous serez déperfusé(e). 
    Un traitement antalgique par la bouche vous sera proposé, associé à des laxatifs et reprise du traitement antérieur.  Réalimentation progressive. En cas d’absence de douleurs importantes et de contre indication, il vous sera proposé une sortie.  La sortie reste déterminée par le chirurgien. Vous quitterez l'hôpital, en fin de matinée, muni(e)
  • d'ordonnances d’antalgiques et de laxatifs,
  • Un rendez-vous avec le chirurgien vous sera notifié.
  • Un arrêt de travail éventuel.
    Il sera nécessaire de revoir votre médecin traitant secondairement.

Un exemplaire de votre compte rendu d'hospitalisation sera envoyé aux différents médecins correspondants.


Quand faut-il recontacter votre chirurgien ?       

Outre le contrôle postopératoire, vous devez absolument contacter votre chirurgien directement sur son portable ou l’équipe chirurgicale de l'hôpital, votre médecin traitant ou le service des urgences dans les cas suivants :

  • Fièvre persistante et élevée supérieure à 38.5 °,
  • Frissons,
  • Saignements abondants,
  • Difficultés respiratoires.
  • Douleurs anales insupportables.

A noter, que des saignements et suintements glaireux, au moment ou suite à la défécation ainsi qu’un gonflement de la marge, restent classiques en post opératoire. Ceux-ci persisteront en présence du drain élastique.

 
Pour contacter notre équipe chirurgicale :

  • Soit vous rendre directement aux urgences de 24h/24h (01 34 06 60 00 / 01 34 06 61 16), ou vous serez accueilli(e) par un médecin urgentiste, qui le cas  échéant, pourra contacter  notre équipe chirurgicale de garde.
  • Soit téléphoner au bureau 01 34 06 61 44/ 67 33/ 63 98


 Conseils post-opératoires ?

Le passage de matières fécales sur les plaies ne gênent pas la cicatrisation, mais cette situation nécessite de maintenir la région aussi propre et sèche que possible. Nous vous conseillons une douche quotidienne en lavant l’anus avec un savon gras et non avec un antiseptique et de bien sécher la marge anale ensuite. Une compresse est préconisée pour protéger la culotte, en effet des sécrétions sont constantes. Des douleurs sont transitoires et souvent modérées, facilement contrôlées par les anti- douleurs classiques, anti inflammatoires et laxatifs. La cicatrisation complète demande souvent une durée de 6 à 10 semaines.
Le temps d’arrêt d’activité professionnelle est d’environ 1 à 3 semaines. Il sera discuté en consultation pré opératoire, en tenant compte du cas particulier de chaque patient et de la nature de son travail.